Рекомендации по первичной реконструктивно-пластической хирургии при раке молочной железы

 

Предложения просьба высылать на корпоративную почту info@breastcancersociety.ru Генеральному директору РООМ Палтуеву Руслану Маликовичу. Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте.

В книгу «Золотой стандарт 2027 .   РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Член Правления РООМ Д.М.Н. Мария Владимировна Ермощенкова Д.М.Н., заведующая отделением онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии Онкологического центра №1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы», профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Сеченовского университета

Член правления РООМ Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович д.м.н., МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)

Рекомендации по первичной реконструктивно-пластической хирургии

при раке молочной железы

Обновление рекомендаций 2016 г.

(авторов Зикиряходжаева А.Д., Ермощенковой М.В., Исмагилова А.Х.)

 

Внесение дополнений, обновление 04.09.2026 г.

Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д.

 

к рекомендациям Российского общества онкомаммологов

«Золотой стандарт диагностики и лечения рака молочной железы» 2026

 

Реконструктивно-пластические операции играют важную роль в хирургической реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ), позволяют получить хорошие эстетические и психологические результаты (1А).

Выбор метода реконструкции определяется стадией заболевания, расстоянием от поверхности опухоли до кожных покровов, анатомическим строением тела пациентки, наличием донорских зон и желанием больной выполнить коррекцию формы тела, возрастом, планированием лучевой терапии, отсутствием сопутствующих заболеваний, наличием необходимых диаметра и локализации перфорантных сосудов, желанием больной (1А).

 

Классификация реконструктивных операций, выполняемых после радикальной мастэктомии:

I.         В зависимости от используемого пластического материала:

1)        Аллореконструкция – с использованием инородных материалов (эндопротез, экспандер + эндопротез, эндопротез + биологический или синтетический имплантат)

2)        Аутологичная реконструкция – с использованием собственных тканей пациента (лоскуты спины: торакодорзальный LD, перфорантные TDAP, LAP; поясничный лоскут; передней брюшной стенки: DIEP, MS-TRAM, свободный TRAM, TRAM на питающей ножке, SIEA; ягодичной области: SGAP, IGAP, области бедра: боковой поверхности бедра, пахово-подвздошный лоскут, TUG, VUG, DUG, PAP)

3)        Комбинированная реконструкция (аутотрансплантат + искусственный имплантат)

II.        В зависимости от сроков выполнения операции:

1)        Одномоментные

2)        Отсроченные

 

Несмотря на преимущество собственных тканей, 80% реконструкций молочной железы выполняют с применением эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования технически более проста и менее травматична, имеет короткий период реабилитации больных (1А).

Варианты одномоментных реконструктивно-пластических операций с использованием тканевых экспандеров/ силиконовых имплантатов

I.              Одноэтапные реконструкции:

1. Препекторальные
2. Без дополнительного укрытия
3. С дополнительным укрытием:

Торакодорзальный лоскут + силиконовый эндопротез

Ацеллюлярный дермальный матрикс + силиконовый эндопротез

Сетчатый имплантат + силиконовый эндопротез

Деэпидермизированный подкожно-фасциальный лоскут + силиконовый эндопротез

 

2. Субпекторальные:
3. Без дополнительного укрытия, но с использованием передней зубчатой мышцы для расширения субпекторального пространства
4. С дополнительным укрытием:

Торакодорзальный лоскут + силиконовый эндопротез

Ацеллюлярный дермальный матрикс\твердая мозговая оболочка + силиконовый эндопротез

Сетчатый имплантат + силиконовый эндопротез

Деэпидермизированный подкожно-фасциальный лоскут + силиконовый эндопротез

 

II.            Двухэтапные реконструкции

Подкожные/ кожесохранные радикальные (или с биопсией сторожевого лимфатического узла) мастэктомии с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером и последующей заменой на силиконовый эндопротез:

1. в самостоятельном варианте
2. в комбинации с
3. аутологичным мышечным/ кожно-мышечным/ перфорантным лоскутом
4. сетчатым имплантатом
5. биологическим имплантатом – ацеллюлярным дермальным матриксом, твердой мозговой облочкой
6. DIEP-, GAP, SIEA-лоскутом
7. аутожировым трансплантатом

 

или с заменой тканевого экспандера на аутологичный лоскут.

 

Двухэтапные реконструкции с планированием последующего использования имплантата преимущественно субпекторальные, препекторальная двухэтапная реконструкция возможна при определенных показаниях, невозможности препекторальной реконструкции имплантатом и показаниях к лучевой терапии, чаще при планировании замены экспандера на аутологичный лоскут, но данная методика сопряжена с повышенным риском послеоперационных осложнений (1А).  При двухэтапном подходе предпочтение следует отдавать субпекторальной реконструкции тканевым экспандером.

Аутологичная реконструкция способствует получению лучших эстетических результатов, так как собственные ткани по консистенции и другим характеристикам наиболее близки к структуре молочной железы, позволяют воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку, хотя технически операция протекает сложнее (1А).

Варианты одномоментных реконструктивно-пластических операций

с использованием аутологичных лоскутов

 

I.              Одноэтапные реконструкции

1. Торакодорзальный лоскут
2. DIEP-лоскут
3. TRAM-лоскут
4. Редкие лоскуты (SIEA, бедренный, ягодичный, поясничный)
5. Локальные перфорантные лоскуты (ICAP) при небольших размерах молочной железы, перфорантные лоскуты спины (TDAP, LAP).

 

II.            Двухэтапные реконструкции

Замена тканевого экспандера на:

1. торакодорзальный лоскут;
2. DIEP-лоскут;
3. TRAM-лоскут;
4. редкие лоскуты (SIEA, бедренный, ягодичный, поясничный).

 

Терминология

Подкожная мастэктомия – удаление молочной железы из эстетически значимых доступов (субмаммарный, периареолярный) без иссечения кожных покровов (в зарубежной литературе термин – nipple sparing mastectomy, аббревиатура NSM).

Кожесохранная мастэктомия – удаление молочной железы с иссечением кожных покровов или в проекции опухоли, или в области сосково-ареолярного комплекса (САК) с удалением последнего, или по методике инвертированного Т (в зарубежной литературе термин T-invers) при наличии птоза молочной железы и необходимости пексии (в зарубежной литературе термин – skin sparing mastectomy аббревиатура SSM).

 

Подкожная мастэктомия с сохранением САК является онкологически безопасной при условии отсутствия клинических, рентгенологических или патологических признаков его поражения (1А). При необходимости подтверждения этого показано срочное интраоперационное гистологическое исследование подсосковой и ретроареолярной зон с решением вопроса об удалении или сохранении соска (1А).

Хирургические факторы, включая расположение разреза, могут влиять на частоту осложнений, таких как некроз (1А).

Одномоментная реконструкция может быть не рекомендована после подкожной или кожесохранной видов мастэктомий в случаях плохого кровоснабжения кожных покровов. Для диагностики состояния васкуляризации кожи необходимо использовать интраоперационную флюоресцентную диагностику. В подобных случаях может потребоваться период для восстановления кровоснабжения (например, 2 недели) или использование тканевого экспандера. Это может быть заранее спланировано или решено интраоперационно после мастэктомии (1А).

 

Показания к одномоментной одноэтапной препекторальной реконструкции силиконовым имплантатом после подкожной мастэктомии

Условия для выполнения без дополнительного укрытия

1. Малый и средний размер молочной железы
2. Толщина кожно-подкожного слоя (pinch тест) от 1 см
3. Подбор имплантата, соответствующего по весу удаленной молочной железе или незначительно превышающей его.
4. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

Условия для выполнения с дополнительным укрытием аутологичным лоскутом, биологическим или синтетическим имплантатом

1. Малый и средний размер молочной железы
2. Толщина кожно-подкожного слоя менее 1 см, но не менее 0,5 см
3. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний
4. Подбор имплантата, соответствующего по весу удаленной молочной железе или незначительно превышающей его.
5. Наличие необходимого объема аутологичных тканей в донорской зоне, например, в области широчайшей мышцы спины
6. Полное укрытие имплантата биологическим матриксом или синтетической сеткой

Показания к одномоментной одноэтапной реконструкции аутологичным лоскутом

после подкожной мастэктомии

1. Наличие достаточного объема тканей в донорской зоне, сопоставимых по проекции и объему удаляемой ткани молочной железы (торакодорзальный лоскут, лоскуты передней брюшной стенки; редкие лоскуты – бедренный, ягодичный, поясничный). Необходимо избегать  превышение объема перфорантного лоскута при погружной методике для снижения риска давления на перфорантные сосуды кожно-подкожным лоскутом молочной железы.  
2. Наличие необходимых по диаметру и локализации перфорантных сосудов в области передней брюшной стенки и диаметра внутренних грудных сосудов при планировании реконструкции DIEAP-лоскутом; в других областях при планировании реконструкции редкими перфорантными лоскутами.
3. Желание пациентки выполнить аутологичную реконструкцию
4. Отказ больной от реконструкции имплантатами при желании одномоментного восстановления молочной железы и наличии необходимого объема тканей в донорской зоне

Предполагаемая адьювантная лучевая терапия не должна быть причиной отказа для одномоментной аутологичной реконструкции (1А, 2В).

При невозможности выполнения препекторальной реконструкции молочной железы имплантатом в связи с малой толщиной кожно-подкожного слоя (менее 1 см) показана субпекторальная реконструкция, в большинстве случаев с дополнительным укрытием нижнего склона эндопротеза для профилактики послеоперационных осложнений (пролежней и протрузий). Основная методическая цель применения сетчатых и биологических имплантатов  в реконструкции молочной железы – увеличение субпекторального пространства для установки силиконового эндопротеза, снижение его давления на кожные покровы, обеспечение хорошего покрытия эндопротеза, фиксация большой грудной мышцы на поверхности эндопротеза. Благодаря отложению тонкого волокнистого слоя ткани, клетки которого прорастают через поры биологической или синтетической сетки, имплантат полностью оказывается окруженным аутогенной тканью, что увеличивает толщину покрытия имплантата, в том числе при препекторальной реконструкции (1А, 2В). Однако данный метод требует применения дополнительных инородных материалов. Методика субпекторальной реконструкции с увеличением данного пространства для эндопротеза за счет использования передней зубчатой мышцы (2В) позволяет избежать применения дополнительных материалов. Подобный вариант полного мышечного укрытия возможен при анатомическом расположении нижнего края большой грудной мышцы в области субмаммарной складки. При высоком расположении края большой грудной мышцы для увеличения субпекторального пространства субфасциальный разрез необходимо делать в области субмаммарной складки над прямой мышцей живота в данной зоне с последующей субфасциальной мобилизацией и переходом в субпекторальное пространство, в остальных случаях, особенно при кожесохранной мастэктомии с разрезом по типу инвертированного Т при формировании данного кармана необходимо укрытие, предпочтительнее нижним деэпидермизированным лоскутом.

Показания к одномоментной одноэтапной субпекторальной реконструкции силиконовым имплантатом после подкожной мастэктомии

 

1. Малый и средний размер молочной железы
2. Толщина кожно-подкожного слоя менее 1 см
3. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний
4. Подбор имплантата, соответствующего по весу удаленной молочной железе

Желательно формирование единого с зубчатой мышцей субпекторального кармана для полного мышечного укрытия имплантата и исключения необходимости использования инородных материалов для укрытия нижнего склона. Однако при анатомическом высоком расположении нижнего края большой грудной мышцы (выше субмаммарной складки) необходимо использование дополнительных материалов (биологических или синтетических имплантатов, торакодорзального лоскута) для укрытия нижнего склона.  

Показания к одномоментной одноэтапной препекторальной реконструкции силиконовым имплантатом после кожесохранной мастэктомии

 

Условия для выполнения без дополнительного укрытия

1. Малый и средний размер молочной железы
2. Толщина кожно-подкожного слоя (pinch тест) более 1 см
3. Большой размер молочной железы при толщине кожно-подкожного слоя более 1 см, центральном доступе с удалением сосково-ареолярного комплекса или субмаммарном доступе с прецизионным удалением соска без ареолы
4. Подбор имплантата, соответствующего по весу удаленной молочной железе или незначительно превышающей его.
5. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний
6. Отсутствие показаний к адьювантной лучевой терапии

Условия для выполнения с дополнительным укрытием

1. Большой размер молочных желез
2. Птоз II – III степеней
3. Длина нижнего склона более 12 см
4. Толщина кожно-подкожного слоя менее 1 см при возможности формирования нижнего деэпидермизированного подкожно-фасциального лоскута с длиной, полностью укрывающей имплантат.
5. Наличие необходимого объема аутологичных тканей в донорской зоне, например, в области широчайшей мышцы спины при отсутствии других вариантов укрытия имплантата
6. Полное укрытие имплантата биологическим матриксом или синтетической сеткой при отсутствии других вариантов укрытия имплантата

Показания к одномоментной одноэтапной субпекторальной реконструкции силиконовым имплантатом после кожесохранной мастэктомии

1. Любой размер молочной железы при условии иссечения кожного лоскута небольшой ширины или прецизионного удаления соска, или разреза по типу инвертированного Т
2. Толщина кожно-подкожного слоя менее 1 см, сниженный тургор кожных покровов
3. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний
4. Подбор имплантата, соответствующего по весу удаленной молочной железе
5. Отсутствие показаний к адьювантной лучевой терапии

Желательно формирование единого с зубчатой мышцей субпекторального кармана для полного мышечного укрытия имплантата и исключения необходимости использования инородных материалов для укрытия нижнего склона. Однако при анатомическом высоком расположении нижнего края большой грудной мышцы (выше субмаммарной складки) необходимо использование нижнего деэпидермизированного подкожно-фасциального лоскута или других дополнительных материалов (биологических или синтетических имплантатов, торакодорзального лоскута) для укрытия нижнего склона и профилактики развития пролежней и протрузий имплантата. 

Рис. 1. Варианты доступов при подкожных/ кожесохранных мастэктомиях (схематично, рис. автора)

Международные и российские исследования показали увеличение риска осложнений после первичной реконструкции имплантатами при проведении адьювантной лучевой терапии (1А), в связи с этим при реконструкции с использованием имплантатов предпочтительнее облучение молочной железы, реконструированной тканевым экспандером (2А) с последующей его заменой на постоянный силиконовый имплантат или аутологичный лоскут. Это снижает частоту возникновения капсулярной контрактуры по сравнению с облучением силиконового имплантата (2А). Однако планирование лучевой терапии не является абсолютным противопоказанием для одномоментной реконструкции имплантатом, пациентка должна быть информирована о возможных изменениях эстетического результата и повышенном риске осложнений (1А).

Необходимо иметь ввиду и информировать пациентку о развитии анимационной деформации, капсулярной контрактуры, возможных дискомфорте, болевом синдроме, смещении имплантата после субпекторальной реконструкции, особенно в случае адьювантной лучевой терапии, и необходимости в связи с этим ревизионной операции – конверсии субпекторального пространства в препекторальное с возможным подготовительным липофилингом для увеличения тощины кожно-подкожного слоя, профилактики осложнений и улучшения эстетического результата, замены на аутологичный лоскут (1А).

Хирургические осложнения аналогичны между препекторальной и субпекторальной видами реконструкции, но препекторальное размещение имплантата способствует лучшему качеству жизни за счет снижения частоты развития таких отсроченных осложнений, как боль и анимационная деформация (1А).

 

Показания к одномоментной двухэтапной субпекторальной реконструкции

тканевым экспандером\имплантатом после подкожной/ кожесохранной мастэктомии

 

1. Невозможность сохранения достаточной площади кожно-подкожного лоскута молочной железы для одномоментной установки силиконового имплантата в связи с близким расположением или локальным прорастанием опухоли кожных покровов;
2. центральное расположение опухоли близко к сосково-ареолярному комплексу, требующее удаления последнего, уменьшающее площадь кожно-подкожного лоскута;
3. отказ пациентки от использования лоскутных методик или невозможность их применения в связи с анатомо-конституциональными особенностями;
4. планирование послеоперационной лучевой терапии при pinch-тесте менее 1 см и показаниях к субпекторальной реконструкции;
5. планирование послеоперационной лучевой терапии при pinch-тесте менее 1 см, астеничном телосложении и желании пациентки увеличить и изменить форму контралатетральной молочной железы с использованием силиконового имплантата большего объема после завершения противоопухолевого лечения;
6. желание пациентки выполнить мастэктомию с удалением кожных покровов, однако одномоментно реконструировать удаленную железу при наличии показаний к лучевой терапии;
7. асимметрия, планирование увеличения размера молочных желез и симметризирующей аугментационной маммопластики;
8. субмаммарный доступ при подкожной мастэктомии, толщина кожно-подкожного слоя менее 0,5 см, необходимость полного мышечного укрытия и получение площади кожного кармана больше площади субпекторального пространства;
9. планирование лучевой терапии и решение вопроса замены на аутологичный лоскут или имплантат, если пациентка не определилась с выбором;
10. отсутствие информации о показаниях к лучевой терапии на дооперационном этапе до получения результатов планового гистологического исследования операционного материала.

 

Предпочтения пациенток являются важным фактором, их необходимо учитывать, многие выбирают одномоментную реконструкцию. Другие могут не определиться с вариантами реконструкции, и получают дополнительное время для принятия решения. Показатели BREAST Q остаются самыми низкими в период между мастэктомией и реконструкцией, а затем постепенно улучшаются после реконструкции, что свидетельствует о негативном влиянии выбора отсроченного восстановления (1А).

Как одномоментная, так и отсроченная виды реконструкции имеют похожие долгосрочные результаты, однако одномоментная реконструкция приводит к улучшению качества жизни в краткосрочном и среднесрочном периодах (1А).

Всем пациенткам, которым рекомендована мастэктомия, должна быть предложена одномоментная реконструкция, включая тех, кому может потребоваться лучевая терапия, если у них нет сопутствующих заболеваний, исключающих выполнение реконструктивной операции (1А).

При двухэтапной реконструкции для замены экспандера на имплантат или аутологичный лоскут после лучевой терапии необходим период восстановления от 6 и более месяцев для снижения риска постлучевых осложнений (1А). Рекомендованный алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы в зависимости от планирования или наличия лучевой терапии в анамнезе представлен в табл. 1.

Профилактикой послеоперационных осложнений и предупреждением ревизионных операций при реконструктивной хирургии с использованием имплантатов является тщательное планирование, хирургическая техника, основанная на знании анатомии молочной железы, сосудистой анатомии передней грудной стенки, верхнего плечевого пояса, предоперационная разметка, подбор имплантата, соответствующего анатомическим параметрам передней грудной стенки и реконструируемой молочной железы, сохранение анатомической толщины кожно-подкожного слоя при выполнении подкожной/ кожесохранной мастэктомии, формирование кармана для имплантата достаточного размера, соблюдение мер адактильности при установке имплантата, тщательный гемостаз, антибактериальная терапия, ношение компрессионного белья в течение 3 мес., наблюдение у оперирующего хирурга.

Профилактикой послеоперационных осложнений и предупреждением ревизионных операций при реконструктивной хирургии с использованием аутологичных лоскутов является тщательное планирование, хирургическая техника, основанная на знании анатомии молочной железы, сосудистой анатомии донорских зон (передней грудной и брюшной стенок, верхнего плечевого пояса, спины, бедер), предоперационная разметка сосудистой архитектоники, включаящая КТ, МР-ангиографию, УЗ-доплеровское картирование.

При использовании биологических материалов (ацеллюлярного дермального матрикса) и синтетических имплантатов при реконструкции молочной железы показано более длительное дренирование ложа имплантата на фоне антибактериальной терапии для профилактики осложнений, обусловленных лимфореей (1А).

Аутологичная жировая трансплантация (липофилинг) является онкологически безопасной; ее применение может улучшить качество жизни и эстетические результаты первичных и отсроченных реконструкций молочной железы (1А). При недостатке объема верхнего, нижнего склонов реконструируемой молочной железы, наличии небольших операционных дефектов, обусловленных дефицитом тканей, pinch-тесте менее 0,5 см при планировании отсроченной реконструкции больной при наличии донорских зон может быть предложен липофилинг.

Все пациенты перед планированием реконструктивно-пластической операции должны быть информированы о возможности изменений эстетических результатов с течением времени, после проведения лучевой терапии, возможности последующей корригирующей операции, в том числе на контралатеральной молочной железе, возможно, с увеличением и изменением формы последней с использованием силиконового имплантата после завершения противоопухолевого лечения, подписывать информированные согласия на операцию и периодические фотосессии (1А).

Фотосессия в 5-6 проекциях является необходимой составляющей ведения больных при реконструктивной хирургии молочной железы.

Все варианты реконструкции онкологически безопасны, и для каждого из них свои показания (1А). Характеристики пациентки такие как сопутствующие заболевания, влияющие на заживление ран, риски инфицирования и некроза тканей, анатомические особенности, размер груди и имплантата, наличие птоза, проведение лучевой терапии, влияют на окончательный результат, поэтому решения необходимо принимать индивидуально (1А). В случае наличия показаний к тому или иному виду реконструкции и невозможности ее выполнения в клинике первичного обращения, пациент должен быть направлен в учреждение, где будет выполнен данный вариант реконструкции.

Наилучший подход к каждому пациенту зависит от конкретных факторов, включая индивидуальные ценности и оценку конкурирующих рисков и преимуществ. Решение может быть принято в зависимости от предпочтений пациента, индивидуальных рисков развития конкретных осложнений и способности хирургов минимизировать или лечить осложнения (1А).

 

Общие принципы реконструкции молочной железы

1. Реконструкция груди может быть выполнена у любой пациентки после хирургического лечения РМЖ. Все пациентки, находящиеся в процессе лечения РМЖ, должны быть проинформированы о возможных вариантах реконструкции груди с учетом их индивидуальных клинических особенностей. Однако реконструкция груди не должна препятствовать необходимому хирургическому, медикаментозному и лучевому лечению рака, а также полноценному хирургическому лечению этого заболевания. Консультация с реконструктивным хирургом и хирургическое лечение должны быть осуществлены в разумные сроки. Наличие или целесообразность реконструкции груди не должны приводить к отсрочке или отказу от необходимого хирургического, медикаментозного и лучевого лечения.
2. Некоторые пациентки могут отказаться от реконструкции после мастэктомии. Всем пациенткам в рамках всестороннего обсуждения вариантов реконструкции должна быть предложена возможность выполнения только мастэктомии с хирургически оптимизированным закрытием раны. Для достижения оптимального результата в этом случае могут потребоваться дополнительные опции после первичной мастэктомии. См. раздел «Факторы, влияющие на выбор метода реконструкции».
3. Выбор метода реконструкции и сроков ее выполнения зависит от результатов лечения рака, телосложения пациентки, наличия ожирения, курения в анамнезе, сопутствующих заболеваний и пожеланий пациентки. Курение и ожирение (классы 2 и 3 по классификации ВОЗ) повышают риск периоперационных осложнений при всех видах реконструкции груди.  Пациенток с такими факторами риска следует информировать о повышенном риске осложнений после реконструкции, в том числе об осложнениях в области донорского участка, грыжах и слабости передней брюшной стенки, замедленном заживлении, некрозе кожного лоскута после мастэктомии, полной несостоятельности лоскута (чаще при ожирении) и потери имплантата (чаще при курении).
4. Пациенткам, у которых в ходе лечения рака был удалён САК, следует предложить его восстановление.  Существуют различные методы реконструкции соска. 
5. Кроме того, пациенткам, которые не удовлетворены эстетическим результатом после лечения РМЖ, следует предложить консультацию по вопросам реконструктивной хирургии.
6. Пациенткам с клинически значимыми генетическими мутациями, повышающими риск развития РМЖ, может быть рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия с реконструкцией.  Реконструкция может быть выполнена с использованием протезов, аутологичных тканей или комбинации имплантата с аутологичными тканями.
7. Кожесохранная мастэктомия с сохранением САК должна быть выполнена опытной бригадой хирургов молочной железы, которая работает скоординированно и междисциплинарно, чтобы обеспечить правильный отбор пациенток для выполнения данной операции, определить оптимальную последовательность реконструктивных этапов в сочетании с адъювантной терапией и выполнить удаление молочной железы с достижением соответствующих хирургических границ. Интраоперационная оценка перфузии САК также должна служить руководством при принятии решения о сохранении САК или его удалении. Пациенты должны быть проинформированы о риске замедленного заживления, некрозе соска, потере пигментации, чувствительности, выступания и необходимости последующего удаления САК.
8. После реконструкции груди может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Это могут быть такие корригирующие операции, как липофилинг, мастопексия, липосакция, липэктомия, коррекция лоскута, операции на контралатеральной молочной железе (в случае односторонней реконструкции) и другие. Перед реконструкцией пациентки должны быть проинформированы о том, что может потребоваться повторная операция.
9. Рутинная инструментальная визуализация реконструированной молочной железы после мастэктомии не показана, но при появлении новых симптомов может потребоваться диагностическая визуализация.

Факторы, влияющие на реконструкцию молочной железы

Реконструкция груди является плановой, и пациентки могут отказаться от нее. У отдельных пациенток перед операцией имеется множество факторов, которые могут повлиять на выбор реконструкции, риск осложнений, проблемы в донорском участке и эстетический результат. Каждый из этих факторов, наряду с желанием пациентки, должен быть учтен при выборе оптимального метода реконструкции.

Желание пациентки

После ознакомления с предложенными вариантами у пациентки может возникнуть стойкое предпочтение одному из видов реконструкции. Решение о реконструкции груди должно приниматься совместно.

Сопутствующие заболевания

1. Сопутствующие заболевания могут препятствовать выбору более длительных реконструктивных операций, таких как трансплантация аутологичной ткани, у некоторых пациентов. При выборе метода реконструктивного лечения следует учитывать следующие сопутствующие заболевания пациента.
2. Плохо контролируемый сахарный диабет является фактором риска развития послеоперационных осложнений как при имплантации, так и при реконструкции аутологичными тканями.
3. Пациенты должны пройти обследование на наличие личной или семейной тромбофилии. Тромбофилия может привести к неэффективности микрохирургической реконструкции или тромбоэмболическим осложнениям.

Курение

Употребление табака связано с повышенным риском замедления заживления ран, некроза лоскута при мастэктомии, некроза САК при подкожной\ кожесохранной мастэктомии, инфицированию и неудачной реконструкции с использованием имплантатов. При реконструкции свободным лоскутом курение увеличивает риск осложнений в донорской зоне. Пациенткам следует рекомендовать бросить курить до проведения пластики. Не было доказано, что курение увеличивает риск тромбоза микрососудов при реконструкции груди свободным лоскутом.

Размер/форма груди

        Если у пациентки имеется значительная макромастия или птоз, может быть рассмотрен вариант редукционной мастэктомии с использованием имплантатов или аутологичной реконструкции тканей, а также методов онкопластической хирургии.

        Ограничения объема имплантатов могут препятствовать выполнению приемлемой реконструкции у пациентов с макромастией, если сохранение объема является приоритетом.

Индекс массы тела

        Пациенты с повышенным индексом массы тела (ИМТ) имеют повышенный риск инфекционных осложнений и образования сером, а также осложнений в донорской зоне при аутологичной реконструкции, включая длительное заживление и образование грыжи. Реконструкция может быть выполнена перично, но может быть рассмотрена и отсроченная, если пациент заинтересован в снижении веса.

Имплант-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома (BIA-ALCL)

и другие редкие злокачественные новообразования, связанные с имплантацией

1. BIA-ALCL обычно характеризуется появлением перипротезной жидкости и асимметрией молочных желез, возникающими более чем через 1 год после установки имплантата. В редких случаях BIA-ALCL может сопровождаться обширной регионарной лимфаденопатией, вышележащей кожной сыпью и/или капсулярной контрактурой.
2. Аналогичные симптомы также могут наблюдаться при плоскоклеточном раке молочной железы, ассоциированном с имплантатами (BIA-SCC), еще одном редком злокачественном новообразовании, ассоциированном с имплантатами.
3. Люди с грудными имплантатами имеют очень низкий риск развития BIA-ALCL (в среднем через 7-9 лет после имплантации) и BIA-SCC (в среднем через 22 года после имплантации).
4. Большинство случаев BIA-ALCL наблюдались у пациентов с текстурированными имплантатами, в то время как BIA-SCC ассоциирована как с гладкими, так и с текстурированными имплантатами. Также имеются сообщения о редких случаях диффузных В-клеточных лимфом, ассоциированных с имплантатами.

Особые случаи

Отечно-инфильтративные формы рака молочной железы

        Отсроченная реконструкция после мастэктомии по поводу отечно-инфильтративных форм (ОИФ) РМЖ остается клиническим стандартом по нескольким причинам. Необходимость удаления пораженной кожи сводит на нет преимущества кожесохраняющей мастэктомии для немедленной реконструкции, а высокая частота местных и отдаленных рецидивов требует своевременного комплексного обследования, которое в данных случаях является технически более сложным или может быть отложено после немедленной реконструкции.

        Достижения в области комплексного лечения РМЖ позволили улучшить 5-летнюю выживаемость пациентов с ОИФ, что оправдывает проведение клинических исследований с целью определения целесообразности одномоментного восстановления молочной железы у некоторых пациентов с данной формой РМЖ, но в настоящее время не известны результаты клинических исследований, позволяющие прогнозировать эту возможность. В редких клинических случаях, когда объем иссечения кожи при мастэктомии не позволяет выполнить первичное или локальное закрытие раны, необходима реконструкция дефекта грудной стенки с использованием аутологичных тканей. При этом возможна одномоментная сопутствующая реконструкция.

Таблица 1

Рекомендованный алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы

в зависимости от планирования или наличия лучевой терапии в анамнезе

Клинический сценарий (в зависимости от планирования ЛТ)	Оценка состояния мягких тканей	Стратегия реконструкции	Ключевые сроки и рекомендации
Реконструкция, основанная на планируемой  адьювантной лучевой терапии	Планируется реконструкция с использованием имплантата	Двухэтапная: тканевой экспандер с последующей заменой на постоянный силиконовый имплантат (тканевой экспандер препекторально, частично субмускуляно или полностью субмускулярно)	Замена на постоянный имплантат через ≥6 месяцев после завершения ЛТ для минимизации риска осложнений
			Замена тканевого экспандера на имплантат в кратчайшие сроки, чтобы не задерживать начало адъювантной лучевой терапии.
		Одноэтапная реконструкция имплантатом (direct to mplant – DTI в зарубежной литературе)	Определяется предоперационным размером груди и степенью птоза, желаемым пациентом размером груди после операции, а также интраоперационной оценкой качества кожи и мягких тканей и их перфузии с учётом индивидуальных противопоказаний (например, курение, ожирение) к одноэтапному или двухэтапному подходу. Могут возникнуть проблемы с заживлением, что отсрочит начало лучевой терапии.
	Планируется аутологичная реконструкция	Одномоментная реконструкция	рассмотреть возможность отложить аутологичную реконструкцию до завершения лучевой терапии, так как облучение лоскута может привести к ухудшению внешнего вида и/или некрозу жировой ткани.
		Отсроченная реконструкция
		Двухэтапная реконструкция: одномоментная реконструкция тканевым экспандером, последующая тканевая экспансия, лучевая терапия, отсроченная аутологичная реконструкция  через 6 мес. и более после завершения ЛТ
Реконструкция, основанная на имеющейся в анамнезе ЛТ: рецидив рака после ОСО	Оценка состояния мягких тканей (клинический осмотр, интраоперационные методы оценки перфузии): адекватное состояние тканей	Аутологичная реконструкция (предпочтительнее) или комбинация	У пациентов после ЛТ  реконструкция с использованием имплантатов значительно повышает риск развития капсулярной контрактуры, эстетических деформаций, дислокации имплантата, инфицирования, протрузии, У пациентов, ранее прошедших лучевую терапию, предпочтительнее использовать аутологичные ткани, чтобы снизить влияние предыдущего облучения на приживаемость протеза.
		Одноэтапная реконструкция имплантатом (DTI)
		Двухэтапная реконструкция тканевым экспандером с последующей заменой на имплантат
	Оценка состояния мягких тканей (клинический осмотр, интраоперационные методы оценки перфузии): неадекватное состояние тканей	Аутологичная реконструкция (предпочтительнее)  или  комбинация (например, ТДЛ с тканевым экспандером)	Добавление широчайшей мышцы спины или другого регионарного или свободного лоскута к протезу у пациенток, ранее получавших облучение, снижает риски осложнений.
Реконструкция, основанная на имеющейся в анамнезе ЛТ: отсроченная реконструкция после мастэктомии и последующей ЛТ	Оценка состояния мягких тканей (клинический осмотр, интраоперационные методы оценки перфузии): адекватное состояние тканей	Аутологичная реконструкция (предпочтительнее) или комбинация	У пациентов для отсроченной реконструкции часто наблюдается дефицит мягких тканей, даже при использовании ТДЛ. Поэтому может потребоваться установка тканевого экспандера под ТДЛ, если под ним невозможно разместить постоянный имплантат.
		Двухэтапная реконструкция тканевым экспандером с последующей заменой на имплантат или аутологичный лоскут
	Оценка состояния мягких тканей (клинический осмотр, интраоперационные методы оценки перфузии): неадекватное состояние тканей	Аутологичная реконструкция (предпочтительнее) или комбинация
Реконструкция, основанная на неизвестном анамнезе или неопределенности в показаниях перед операцией для адьювантной  лучевой терапии	Двухэтапная реконструкция: тканевой экспандер (препекторально, частично субмускуляно или полностью субмускулярно).		Использование лучевой терапии значительно повышает риск развития капсулярной контрактуры, эстетических деформаций, неправильного положения имплантата, его обнажения, инфицирования и отторжения после реконструкции.
	Если планируется адьювантная полихимиотерапия, то тканевая экспансия в процессе химиотерапии
	Не планируется ЛТ после ПХТ	Замена экспандера на постоянный имплантат или конверсия к аутологичной реконструкции
	Планируется ЛТ после ПХТ	Замена экспандера на потоянный имплантат сразу перед ЛТ, если нет задержки ЛТ, или через ≥6 мес. после завершения ЛТ или конверсия к аутологичной реконструкции через ≥6 мес. после завершения ЛТ
	Если не планируется адьювантная полихимиотерапия
	Не планируется ЛТ	Тканевая экспансия с последующей заменой на постоянный имплантат или аутологичный лоскут
	Планируется ЛТ	Тканевая экспансия с последующей ЛТ, далее замена на постоянный имплантат или аутологичный лоскут через ≥6 мес. после завершения ЛТ (уровень доказательности 2В) или тканевая экспансия с последующей заменой на постоянный имплантат перед ЛТ (если нет задержки для начала ЛТ)
	Одноэтапная реконструкция имплантатом (DTI) или одномоментная реконструкция аутологичным лоскутом, или одномоментно ТДЛ с имплантатом после мастэктомии		Может потребоваться консультация онколога-радиолога, чтобы определить, повлияет ли объем контралатерального тканевого экспандера на планирование лучевой терапии. В некоторых случаях перед компьютерной томографией может потребоваться уменьшение объема контралатерального экспандера.
	Необходимо предполагать ревизионную маммопластику на ипсилатеральной и контралатеральной молочных железах после ЛТ по показаниям
	Отсроченная реконструкция
	ЛТ не показана	Реконструкция с имплантатами, аутологичными тканями или их комбинацией
	ЛТ показана	Реконструкция, основанная на первичной истории с планированием ЛТ
Отечно-инфильтративная форма РМЖ	Не имеет значения	Отсроченная реконструкция после мастэктомии	Высокая степень риска прогрессирования при отечно-инфильтративном раке требует приоритетного лечения онкологического заболевания

Для создания алгоритма в табл. 1 использованы рекомендации National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Breast Cancer Version 6.2026 - July 29, 2026

 

 

Список литературы

1. Рекомендация NICE National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Early and Locally Advanced Breast Cancer: Diagnosis and Management. NICE Guideline [NG101] Published: 18 July 2018. NICE: Manchester, UK, Last Updated: 16 January 2024. [(accessed on 2 October 2024)]. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/ng101
2. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Breast Cancer Version 6.2026 - July 29, 2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
3. Anatomical mastectomy: where oncologic precision meets reconstructive surgery. Lorenzo Scardina, Marzia Salgarello, Gianluca Franceschini. Gland Surg. 2026 Jul 31;15(7):182.doi: 10.21037/gs-2026-0273. Epub 2026 Jul 23. PMID: 42592088 PMCID: PMC13462935 DOI: 10.21037/gs-2026-0273
4. The Role of ICAP Flaps in the Transition From Cosmetic to Effective Modern Breast Surgery Donato Casella, Stefano Bacchini, Silvia Sordi , Nicola Rocco, Giuseppe Catanuto, Pietro Maria Ferrando, Alessandro Neri , Donato Abbaticchio, Alessia Pagnotta , Juste Kaciulyte.. Aesthet Surg J. 2025 Sep 15:sjaf176.doi: 10.1093/asj/sjaf176. PMID: 40971745 DOI: 10.1093/asj/sjaf176
5. Immediate Breast Reconstruction with Prepectoral Polyurethane-Covered Implant After Conservative Mastectomy in Large and Ptotic Breasts. Marzia Salgarello, Mariachiara Fabbri  , Giuseppe Visconti  , Lorenzo Scardina  , Gianluca Franceschini , Alba Di Leone  , Liliana Barone Adesi.. Aesthetic Plast Surg. 2025 Dec;49(23):6555-6564. doi: 10.1007/s00266-025-05070-w. Epub 2025 Jul 21. PMID: 40691657  DOI: 10.1007/s00266-025-05070-w
6. Comparative complications of prepectoral versus subpectoral breast reconstruction in patients with breast cancer: a meta-analysis. Wu Y, Yu L, Huang M, et al. Front Oncol. 2024;14:1439293. doi: 10.3389/fonc.2024.1439293. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Predictive factors of drainage volume and drain duration after the inframammary approach to nipple-areolar-complex sparing mastectomy and implant-based breast reconstruction. Kim YS, Kim HS, Park EJ, et al. Arch Aesthetic Plast Surg. 2021;27:23–30. [Google Scholar]
8. Direct-to-implant, prepectoral breast reconstruction: a single-surgeon experience with 201 consecutive patients. Safran T, Al-Halabi B, Viezel-Mathieu A, Boileau JF, Dionisopoulos T. Plast Reconstr Surg. 2020;145:686–696. doi: 10.1097/PRS.0000000000006654. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
9. Prepectoral breast reconstruction with prosthesis and acellular dermal matrix: a new technique of ADM implantation and fixation. Tettamanzi M, Arrica G, Ziani F, et al. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:0. doi: 10.1097/GOX.0000000000005895. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Breast cancer, version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22:331–357. doi: 10.6004/jnccn.2024.0035. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
11. Autologous versus implant-based breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis of Breast-Q patient-reported outcomes. Toyserkani NM, Jørgensen MG, Tabatabaeifar S, Damsgaard T, Sørensen JA. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73:278–285. doi: 10.1016/j.bjps.2019.09.040. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
12. Comparing prepectoral versus subpectoral tissue expander placement outcomes in delayed-immediate autologous breast reconstruction. Patel AA, Borrelli MR, Cai L, Moshrefi S, Sando IC, Lee GK, Nazerali RS. Ann Plast Surg. 2020;84:0–35. doi: 10.1097/SAP.0000000000002402. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
13. Total autologous breast reconstruction with the Kiss Latissimus Dorsi flap. Brunetti B, Salzillo R, Tenna S, et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75:3673–3682. doi: 10.1016/j.bjps.2022.06.078. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
14. Advances in prepectoral breast reconstruction. Xie J, Yan W, Zhu Z, Wang M, Shi J. Ther Clin Risk Manag. 2023;19:361–368. doi: 10.2147/TCRM.S404799. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Current trends in autologous breast reconstruction and the implications of impending changes to insurance reimbursement. Fijany AJ, Friedlich N, Olsson SE, Bishay AE, Pekarev M. Cureus. 2023;15:0. doi: 10.7759/cureus.43855. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) - Breast Cancer, Version 2.2026. [ Jan; 2026 ]. 2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
17. Invasive breast cancer. [ Jan; 2026 ]. 2024. https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-patient.pdf https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-patient.pdf
18. Evidence-based clinical practice guideline: breast reconstruction with expanders and implants. [ Jan; 2026 ]. 2013. https://www.plasticsurgery.org/documents/Health-Policy/Guidelines/guideline-2013-breast-recon-expanders-implants.pdf https://www.plasticsurgery.org/documents/Health-Policy/Guidelines/guideline-2013-breast-recon-expanders-implants.pdf
19. Postmastectomy radiation therapy: an ASTRO-ASCO-SSO clinical practice guideline. Jimenez RB, Abdou Y, Anderson P, et al. J Clin Oncol. 2025;43:3292–3311. doi: 10.1200/JCO-25-01747. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
20. Implants versus autologous tissue flaps for breast reconstruction following mastectomy. Rocco N, Catanuto GF, Accardo G, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2024;10:0. doi: 10.1002/14651858.CD013821.pub2. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
21. Breast reconstruction: review of current autologous and implant-based techniques and long-term oncologic outcome. Malekpour M, Malekpour F, Wang HT. World J Clin Cases. 2023;11:2201–2212. doi: 10.12998/wjcc.v11.i10.2201. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Implant vs. autologous tissue-based breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis of the studies comparing surgical approaches in 55,455 patients. Stefura T, Rusinek J, Wątor J, et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023;77:346–358. doi: 10.1016/j.bjps.2022.11.044. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
23. Systematic review of cost-effectiveness in breast reconstruction: deep inferior epigastric perforator flap vs. implant-based breast reconstruction. Hansson E, Brorson F, Löfstrand J, Elander A, Svensson M. J Plast Surg Hand Surg. 2024;59:1–13. doi: 10.2340/jphs.v59.19649. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
24. .Immediate breast reconstruction surgery for breast cancer: current status and future directions. Shien T, Nogi H, Ogiya A, et al. Breast Cancer. 2025;32:630–637. doi: 10.1007/s12282-025-01723-5. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
25. Breast reconstruction in de novo metastatic breast cancer: a systematic review. Mattia A, Alomari M, Hyjazie T, Devisetti N, Shen Y, Haykal S. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:0. doi: 10.1097/GOX.0000000000006810. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
26. Trends in guideline-concordant care for inflammatory breast cancer. Tadros A, Diskin B, Sevilimedu V, et al. JAMA Netw Open. 2025;8:0. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.54506. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
27. Indonesian translation and cultural adaptation of the BREAST-Q reconstruction module. Ramadan MR, Rifai DA, Atmodiwirjo P, et al. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:0. doi: 10.1097/GOX.0000000000006705. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
28. Quality of plastic surgery enhanced recovery after surgery (ERAS) studies: a systematic review. Uhlman K, Behroozian T, Lewandowski N, et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2025;101:106–118. doi: 10.1016/j.bjps.2024.11.063. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
29. Efficacy of closed-incision negative pressure wound therapy in abdominal-based autologous breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Abul A, Abel A, Al-Saffar M, Iskeirjeh S, Badran S. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2025;107:151–161. doi: 10.1016/j.bjps.2025.06.032. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
30. Go pre or stay sub? Immediate implant-based breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Størling R, Lilja C, Johansen R, von Arenstorff JF, Damsgaard TE. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2025;106:131–144. doi: 10.1016/j.bjps.2025.04.040. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
31. .Outcomes of immediate implant-based mastectomy reconstruction in women with previous breast radiotherapy. Olinger TA, Berlin NL, Qi J, et al. Plast Reconstr Surg. 2020;145:1029–1036. doi: 10.1097/PRS.0000000000006811. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
32. .Prepectoral direct-to-implant breast reconstruction: safety outcome endpoints and delineation of risk factors. Nealon KP, Weitzman RE, Sobti N, et al. Plast Reconstr Surg. 2020;145:898–908. doi: 10.1097/PRS.0000000000006721. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
33. Immediate prepectoral breast reconstruction without acellular dermal matrices: preliminary results. Bouhadana G, Chocron Y, Azzi AJ, Davison PG. Plast Surg (Oakv) 2024;32:616–624. doi: 10.1177/22925503231180889. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
34. The effect of previous irradiation for patients with prosthetic breast reconstruction: a meta-analysis. Hong WJ, Zhang GY, Chen CL, Li FW, Wang HB. Aesthet Surg J. 2021;41:748–757. doi: 10.1093/asj/sjaa372. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
35. .Single-stage immediate breast reconstruction with acellular dermal matrix: experience gained and lessons learnt from patient reported outcome measures. Apte A, Walsh M, Chandrasekharan S, Chakravorty A. Eur J Surg Oncol. 2016;42:39–44. doi: 10.1016/j.ejso.2015.10.009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
36. Incidence and risk assessment of capsular contracture in breast cancer patients following post-mastectomy radiotherapy and implant-based reconstruction. Vinsensia M, Schaub R, Meixner E, et al. Cancers (Basel) 2024;16:265. doi: 10.3390/cancers16020265. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
37. Comparative outcomes of autologous and implant-based breast reconstruction techniques: evidenced-based perspectives. Gómez SG, Méndez Pérez AA, Guzman-Brito KP, Saucedo Resendiz EA, Contreras RC, Páez Arteaga MF. Int Surg J. 2025;12:1204–1208. [Google Scholar]
38. Outcomes of immediate implant-based vs. autologous breast reconstruction after neoadjuvant therapy. Lin Z, Yin J. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2026;114:135–143. doi: 10.1016/j.bjps.2026.01.006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
39. Ермощенкова М.В. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы. //Дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н.. – Москва, 2023, 413 с.

 

 

Все новости