У пациенток в возрасте ≥70 лет с отсутствием клинических данных за поражение подмышечных лимфоузлов (T1N0), гормоноположительным HER2-негативным инвазивным РМЖ возможно отказаться от БСЛУ, когда ясен план адъювантного лечения [Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557–1564, Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, Kühn T, Heil J, Polata S, Marmé F, Müller T, Hildebrandt G, Krug D, Ataseven B, Reitsamer R, Ruth S, Denkert C, Bekes I, Zahm DM, Thill M, Golatta M, Holtschmidt J, Knauer M, Nekljudova V, Loibl S, Gerber B. Axillary Surgery in Breast Cancer - Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med 2025;392:1051-1064, Ko Un Park et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. JCO 43, 1720-1741(2025)].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
 

Комментарий: Результаты рандомизированного исследования SOUND на основе анализа данных 1405 больных РМЖ, соответствующих критериям отбора (T1N0, опухоль ≤2 см, отсутствие клинических и УЗ-данных за метастазы в аксиллярные лимфоузлы, отрицательный результат ПТИАБ подозрительных аксиллярных лимфоузлов, органосохранная операция с последующей лучевой терапией), показали сопоставимые пятилетние показатели безрецидивной выживаемости: 97,7 % в группе БСЛУ и 98,0 % в группе наблюдения, при этом частота регионарного рецидива составила 3 (0,4 %) и 5 (0,7 %) случаев, соответственно. Следует отметить, что показатель вовлечения узлов в группе БСЛУ составил 13,7 % при одинаковых характеристиках пациентов в обеих группах. Другое рандомизированное исследование (INSEMA) с аналогичным дизайном, в которое вошло 4858 пациенток cT1-2N0, также продемонстрировало схожие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в группе БСЛУ (91,9%) и наблюдения (91,7%). При этом частота послеоперационных осложнений при отказе от БСЛУ была в 2-3 раза ниже и не превышала 2%.

Вместе с тем, остаются клинические ситуации, когда статус подмышечных лимфоузлов и количество метастатических лимфоузлов может поменять план адьювантной терапии: добавление химиотерапии, выбор препарата для эндокринной терапии (тамоксифен или ингибиторы ароматазы), длительность эндокринной терапии (5 или 10 лет), возможность у части возрастных пациенток отказаться от проведения послеоперационной лучевой терапии.

Поэтому вопрос об отказе от БСЛУ в каждом конкретном случае должен обсуждаться на мультидсциплинарном консилиуме с учётом мнения самого пациента].

Не рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии при обнаружении изолированных опухолевых клеток и микрометастазов в сигнальных лимфоузлах

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: Пациенты с микрометастазами (0,2–2,0 мм) (N1mic) или изолированными опухолевыми клетками (pN0(i+) в СЛУ, не получавших лечения, имеют тот же прогноз, что и пациенты с N0. Согласно результатов исследования IBCSG 23-01, полная лимфодиисекция не требуется, если в сторожевом СЛУ диагностируются микрометастазы, при условии, что не проводилась неоадъювантная терапия.

Радионуклидный и флуоресцентный методы являются приоритетными в поиске сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы [Ko Un Park et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. JCO 43, 1720-1741(2025)], [Rocco, N., Velotti, N., Pontillo, M. et al. New techniques versus standard mapping for sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Updates Surg 75, 1699–1710 (2023)]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: При невозможности применения радионуклидного метода поиска сигнального лимфатического узла возможно использование флуоресцентного метода (ISG), основанного на генерации возбуждающего инфракрасного излучения и регистрации ответной флуоресценции индоцианина зеленого, мигрирующего по лимфатическим путям. Применение флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым позволяет производить БСЛУ с высокой частотой обнаружения лимфатического узла (98 %) и низкой частотой ложноотрицательных результатов (3,6 %) [141], [Rocco, N., Velotti, N., Pontillo, M. et al. New techniques versus standard mapping for sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Updates Surg 75, 1699–1710 (2023)].

При обнаружении макрометастазов в 1–2 сигнальных лимфоузлах рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I–II уровня или проведение ЛТ на аксиллярную зону в дозе 50 иГр [Appelgren M, Sackey H, Wengström Y, Johansson K, Ahlgren J, Andersson Y, Bergkvist L, Frisell J, Lundstedt D, Rydén L, Sund M, Alkner S, Vrou Offersen B, Filtenborg Tvedskov T, Christiansen P, de Boniface J; SENOMAC Trialists' Group. Patient-reported outcomes one year after positive sentinel lymph node biopsy with or without axillary lymph node dissection in the randomized SENOMAC trial. Breast. 2022 Jun;63:16-23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: По данным рандомизированных клинических исследований ACOSOG Z0011 и SENOMAC у пациентов с наличием макрометастазов в 1-2 СЛУ отказ от полной лимфодиссекции не сопровождался увеличением частоты локо-регионарных рецидивов и ухудшением общей и безрецидивной выживаемости. При этом существенно снижалась частота ранних и поздних послеоперационных осложнений [Giuliano A.E. et al., Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA, Vol.305(6),2011:569-575, Appelgren M, Sackey H, Wengström Y, Johansson K, Ahlgren J, Andersson Y, Bergkvist L, Frisell J, Lundstedt D, Rydén L, Sund M, Alkner S, Vrou Offersen B, Filtenborg Tvedskov T, Christiansen P, de Boniface J; SENOMAC Trialists' Group. Patient-reported outcomes one year after positive sentinel lymph node biopsy with or without axillary lymph node dissection in the randomized SENOMAC trial. Breast. 2022 Jun;63:16-23]. Другим вариантом для данной группы пациентов является лучевая терапия. Как показали исследования AMAROS и OTOASOR у пациентов с cT1–2, N0, отсутствием предоперационной системной терапии, наличием метастазов в 1-2 СЛУ, планировании адъювантной лучевой терапией с включением в поля облучения аксиллярной области после хирургического вмешательства (ОСО или мастэктомия), полная лимфодиссекция может не выполняться [Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, openlabel, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014;15(12):1303-1310, Savolt A, Peley G, Polgar C, et al. Eight-year follow up result of the OTOASOR trial: the Optimal Treatment Of the Axilla - Surgery Or Radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: a randomized, single centre, phase III, non-inferiority trial. Eur J Surg Oncol. 2017;43(4):672-679].

Неоадьювантная системная терапия рекомендована при тройном негативном фенотипе или HER2-положительном статусе у пациенток сT2N0M0 или при необходимости уменьшить размер первичной опухоли с выполнением в последующем органосохраняющей операции

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

При проведении неоадьювантной системной терапии рекомендуется перед началом лечения маркировать опухоль [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: маркировка опухоли проводится путём установки рентгеноконтрастных маркеров и/или оконтуривания на коже с помощью татуажа.

После неоадьювантной системной терапии рекомендуется выполнение органосохраняющей операции в пределах новых границ опухоли [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182, Dubsky P, Pinker K, Cardoso F, et al. Breast conservation and axillary management after primary systemic therapy in patients with early stage breast cancer: the Lucerne toolbox. Lancet Oncol. 2021;22(1):e18-e28.].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Для уточнения необходимости назначения адъювантной ХТ при ранних стадиях РМЖ возможно использование молекулярно-генетических методов, в частности прогностических индексов, основанных на анализе профиля экспрессии генов в ткани опухоли, зарегистрированных в Российской Федерации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

У пациентов с гормоноположительным HER2- негативным РМЖ с клиническими стадиями cT1-2N0 рекомендован тестовый режим предоперационной гормонотерапии на 2–4 недели на срок предоперационной подготовки: у пациенток в менопаузе – прием ингибиторов ароматазы, у пременопаузальных женщин – прием тамоксифена. Следует обсудить возможность добавления овариальной супрессии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) к тестовому режиму эндокринотерапии у пациенток в пременопаузе.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) III фазы ADAPT и ADAPT cycle, представленные на ESMO 2022 показали значимое увеличение числа «ответчиков» среди больных в менопаузе при проведении тестового режима ингибиторами ароматазы, а также значимое увеличение числа «ответчиков» среди пременопаузальных женщин при добавлении к тамоксифену овариальной супрессии в качестве тестового режима. «Ответчики» на тестовый режим эндокринной терапии (пациенты с уровнем Ki67post ≤10 %) имеют значимо более высокие показатели 5-летней выживаемости без инвазивного рецидива без назначения адъювантной ХТ.
Рекомендуется с терапевтической целью решение вопроса об адъювантной ЛТ с учетом факторов риска (см. раздел «Лучевая терапия»).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Рекомендуется с терапевтической целью решение вопроса об адъювантной лекарственной и гормонотерапии с учетом морфологических особенностей опухоли и объема проведенного лечения (см. разделы «Системная адъювантная и неоадъювантная терапия» и «Гормональная терапия»).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).