3.1.1.1 TisN0M0 (DCIS) Протоковая карцинома in situ

3.1.1.1 TisN0M0 (DCIS) Протоковая карцинома in situ

Рекомендуется с целью проведения хирургического лечения органосохраняющая операция или мастэктомия (см. раздел «Хирургическое лечение (органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции при РМЖ, БСЛУ»). При выполнении мастэктомии не требуются дополнительно лучевая терапия (ЛТ) или системная терапия. После органосохраняющей операции показано проведение адъювантной гормонотерапии (см. раздел «Адъювантная гормонотерапия») и адъювантной ЛТ (см. раздел «Лучевая терапия»). Проведение адъювантной цитотоксической терапии не рекомендуется.

• При DCIS рекомендуется проведение хирургического вмешательства [Shaitelman SF, Wilkinson JB, Kestin LL, Ye H, Goldstein NS, Martinez AA, Vicini FA. Long-term outcome in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving therapy: implications for optimal follow-up strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1;83(3):e305-12], [Vidali C, Caffo O, Aristei C, Bertoni F, Bonetta A, Guenzi M, Iotti C, Leonardi MC, Mussari S, Neri S, Pietta N. Conservative treatment of breast ductal carcinoma in situ: results of an Italian multi-institutional retrospective study. Radiat Oncol. 2012 Oct 25;7:177], [Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3;102(3):170-8], [Version 2.2025 © 2025 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©)], [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) 

Комментарий: в настоящее время широко изучается вопрос, касающийся отказа от хирургического лечения при протоковой карциноме in situ низкого риска. В четырех крупных проспективных исследованиях (LORIS, COMET, LORD, LORETTA) поставлена задача установить, что активное наблюдение с/без гормонотерапии не хуже, чем стандартное лечение, включающее оперативное вмешательство+лучевую терапию+гормонотерапию. В основном в группу низкого риска включены больные с DCIS низкой и промежуточной степени злокачественности (LORIS, COMET, LORD, LORETTA), опухолями категории ER/PR+HER2- (LORD, LORETTA), отсутствием комедонекроза (LORIS, LORETTA), с атипической протоковой гиперплазией (LORIS, COMET). Из указанного видно, что понятие низкого риска между исследованиями отличается, а это в дальнейшем может затруднить мета-анализ полученных данных.

• Рекомендовано при отсутствии противопоказаний выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Shaitelman SF, Wilkinson JB, Kestin LL, Ye H, Goldstein NS, Martinez AA, Vicini FA. Long-term outcome in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving therapy: implications for optimal follow-up strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1;83(3):e305-12], [Vidali C, Caffo O, Aristei C, Bertoni F, Bonetta A, Guenzi M, Iotti C, Leonardi MC, Mussari S, Neri S, Pietta N. Conservative treatment of breast ductal carcinoma in situ: results of an Italian multi-institutional retrospective study. Radiat Oncol. 2012 Oct 25;7:177], [Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3;102(3):170-8], [68 Version 2.2025 © 2025 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©)], [ 69 Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182]
• 
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) 

• Комментарий: абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций:  диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования; невозможность добиться патоморфологической «чистоты» позитивных краёв резекции после одной или более попыток ре-эксцизии; носительство гомозиготной АТМ мутации, беременность, если пациентка не сможет получить лучевую терапию в течение 12-16 недель после операции. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций:  известная генетическая предрасположенность к РМЖ, патологическая мутация гена р53 (синдром Ли-Фраумени), активные заболевания соединительной ткани с поражением кожи (например,  склеродермия или сифилис), предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу.

• При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств рекомендуется оценка краев резекции
• Dunne C, Burke JP, Morrow M, Kell MR. Effect of margin status on local recurrence after breast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2009;27:1615-1620.], [Version 2.2025 © 2025 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©)], [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182]
• 

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

• Комментарий: негативный край (отсутствие протоковой карциномы in situ на расстоянии >2 мм от края резекции) у пациентов, получающих ЛТ, ассоциируется с низким риском локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется. При выявлении на маммограммах DCIS с микрокальцинатами полнота резекции должна быть документирована оценкой краёв резекции и маммографией удаленного сектора; в сомнительных случаях может быть выполнена послеоперационная маммография. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ре-резекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции.

  

  Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для его визуализации во время планирования адъювантной ЛТ

  

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

  Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы , [Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3;102(3):170-8], [Version 2.2025 © 2025 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©)], [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182].

  

  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

  Комментарий: для достижения максимального  косметического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе. Противопоказания для подкожной/кожесберегающей мастэктомии: наличие клинических и инструментальных данных за опухолевое поражение сосково-ареолярного комплекса; кровянистые, серозные, серозно-кровянистые выделения из соска с цитологическим подтверждением рака. При выполнении радикальной подкожной/кожесберегающей мастэктомии должно обязательно проводиться гистологическое исследование образца ткани из подсосковой области и проекционного лоскута. В случае обнаружения опухолевого роста требуется удаление сосково-ареолярного комплекса и ре-резекция проекционного лоскута до достижения «чистого» края.

  У пациенток из группы высокого риска метастазов в аксиллярные лимфоузы (высокая вероятность инвазивного компонента по данным визуализации и физикального осмотра, распространенность DCIS более 5 см по данным визуализации, степень злокачественности G3) или при планировании мастэктомии рекомендуется выполнение биопсии сигнального лимфоузла (БСЛУ)  Ko Un Park et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. JCO 43, 1720-1741(2025)], [Loibl S. et al Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2024;35(2):159–182], [El Hage Chehade H, Headon H, Wazir U, Abtar H, Kasem A, Mokbel K. Is sentinel lymph node biopsy indicated in patients with a diagnosis of ductal carcinoma in situ? A systematic literature review and meta-analysis. Am J Surg. 2017 Jan;213(1):171-180.

  

  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

  Рекомендуется проведение ЛТ больным DCIS после органосберегающих операций для снижения риска локального рецидива (см. раздел «Лучевая терапия») [Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006;24:3381-3387], [Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breastconserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;355:528-533], [Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 2011;103:478-488], [Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast--a systematic review of the randomised trials. Breast 2009;18:143-149].

  

  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).