| |
|
|
| «Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2024 версия от 15.11.2024» Для доступа к разделам по гиперссылке необходимо скачать книгу в формате Word и нажать в документе на станице 2-5 интересующий раздел. |
 |
| РООМ принимает дополнения в Книгу — Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2025 от ВСЕХ специалистов |
Предложения просьба высылать
на корпоративную почту: info@breastcancersociety.ru |
 |
Генеральный директор общества –
к.м.н. Руслан Маликович Палтуев |
| Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте. |
|
| РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ |
 |
Член РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., профессор, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник ФГБУ "НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова" |
|
Режимы комбинированной адъювантной эндокринотерапии
Комбинированная адъювантная эндокринотерапия рекомендована после полностью законченной неоадъювантной/адъювантной ХТ и локального лечения в следующем режиме:
- абемациклиб 300 мг/сут (по 150 мг 2 раза в день) в течение 2 лет + эндокринотерапия (ингибиторы ароматазы – анастрозол 1 мг, или летрозол 2,5 мг, или эксеместан 25 мг, либо тамоксифен 20 мг) в течение 5–10 лет.
- **рибоциклиб 400 мг в день, 3 недели прием, 1 неделя перерыв, в течение 3 лет + эндокринотерапия (ингибиторы ароматазы – анастрозол 1 мг или летрозол 2,5 мг) в течение ≥5 лет.
Пациенты с сохраненной менструальной функцией на момент начала адъювантной эндокринотерапии (в том числе с наличием показателей ФСГ и эстрадиола крови, не соответствующих менопаузальным) нуждаются в овариальной супрессии (хирургической или лекарственной препаратами трипторелин (3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней) или гозерелин (3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней) или бусерелин (3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней)).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Пятилетние результаты РКИ III фазы MonarchE с включением 5637 больных с HR+/HER2-негативным РМЖ II–III стадии с поражением регионарных лимфоузлов и наличием высокого риска рецидива (N2–3-статус; N1-статус с наличием дополнительного неблагоприятного фактора – высокого уровня Ki-67, степени злокачественности G3 или размера опухоли T3 и более) подтвердили значимое преимущество комбинированной эндокринотерапии с абемациклибом в снижении риска инвазивного рецидива на 32 % и значимое увеличение показателей 5-летней выживаемости без инвазивного рецидива с 76 % (без абемациклиба) до 83,6 % (с абемациклибом), p < 0,001, а также снижение риска отдаленных метастазов на 33 % и значимое увеличение показателей 5-летней выживаемости без отдаленных метастазов с 79,2 % (без абемациклиба) до 86 % (с абемациклибом), p < 0,001 [302], [303], [304], [305].
4-летние результаты РКИ III фазы NATALEE с включением 5101 больных РМЖ II-III стадии высокого клинического риска рецидива показали значимое преимущство комбинированной ЭТ с рибоциклибом по сравнению с только ингибиторами ароматазы в снижении риска инвазивного рецидива на 29% и увеличение показателей 4-летней выживаемости иВБР – 88,5% (Рибоциклиб + ЭТ) vs 83,6% (ЭТ), ▲4,9%, ОР 0,715, p<0,0001. Преимущество от назначения комбинированной ЭТ c рибоциклибом имели как пациенты с поражением регионарных лимфоузлов – медиана иВБП – 88 vs 83%, ▲5,1%, ОР 0,73, так и пациенты с N0-статусом – 92,1 vs 87%, ▲5,1%, ОР 0,66.
Пациенты молодого возраста ≤ 40 лет имели абсолютный и ранний выигрыш от комбинированной ЭТ с Рибоциклибом уже в первые 3 года, медиана ВБП – 90,1 vs 85%, ▲5,1%, ОР 0,546. Профиль безопасности лечения был благоприятным [306]. Loi, S. et al. 235MO Efficacy and safety of ribociclib (RIB) + nonsteroidal aromatase inhibitor (NSAI) in younger patients (pts) with HR+/HER2− early breast cancer (EBC) in NATALEE. Annals of Oncology.2024.35:S310 - S311. Fasching P. et al. Ann Oncol. 2024;35 (suppl_2): 1-72. Примечание. Проведение комбинированной эндокринотерапии абемациклибом с тамоксифеном по сравнению с ингибиторами ароматазы ассоциировалось с более высоким риском развития тромбозов всех степеней (4,1 % против 1,7 %), 3-й и более степени (2,2 % против 0,9 %), что необходимо учитывать при выборе режима комбинированной эндокринотерапии [307], [308]. Комбинированная адъювантная эндокринотерапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) + палбоциклиб 125мг внутрь ежедневно в течение 3 нед с недельным перерывом может иметь клиническую пользу для пациентов с инвазивным дольковым раком, получивших НАХТ и имеющих массивную остаточную опухолевую нагрузку (RCB II-III). Комментарий: представленный в 2024 году дополнительный анализ РКИ III фазы Penelope-B не показал выигрыш от добавления палбоциклиба в течение 1 года к адъювантной ЭТ у пациентов с высоким риском рецидива после НАХТ (наличие остаточной опухоли, класс CPS-EG≥3 или CPS-EG≥2 с pN+) в общей группе. Авторы исследования выделили факторы, значимо увеличивающие риск смерти у пациентов с HR+HER2- негативным РМЖ, получивших НАХТ: ypN2-3 статус после НАХТ: ОР 1.37, p=0.025, крупные размеры опухоли после НАХТ (ypT3/4: ОР 1.40, p=0.034), CPS-EG ≥3 (ОР 1.56, p=0.008), и стартовый уровень Ki67 >15% ОР 2.21, p<0,001). В анализ были включены 110 пациентов с инвазивным дольковым раком, для которых выигрыш от добавления палбоциклиба к ЭТ оказался значимым: отмечено снижение риска смерти на 54% и увеличения 6-летней ОВ – 88,8 (Палбо + ЭТ) vs 73,2% (ЭТ), ▲ 15,6%, HR 0,46, р=0,06. Кроме того, для данной группы пациентов отмечено снижение риска инвазивного рецидива на 48% и значимое увеличение показателей 6-летней иБРВ - 73.5% (Палбо + ЭТ) vs 51,1% (ЭТ), ▲ 22,4%, HR 0.52, p=0.035, что говорит о том, что пациенты с инвазивным дольковым раком с массивной остаточной опухолевой остаточной нагрузкой после НАХТ (RCB II-III) могут иметь клиническую пользу от комбинированной адъювантной ЭТ с Палбоциклибом. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Sibylle Loibl. Overall survival and updated invasive disease-free survival results from the Penelope-B trial investigating palbociclib vs placebo for patients with high-risk HR+/HER2- breast cancer and residual disease after NACT. ESMO 2024 |
 |
Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова |
|
 |
Член РООМ проф., д.м.н. Алла Александровна Божок Санкт- Петербург |
|
|
Генеральный директор РООМ к.м.н. Руслан Маликович Палтуев ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова", Санкт-Петербу |
|
Для пациентов в возрасте ≥ 70 лет с отсутствием клинических данных за поражение подмышечных лимфоузлов (T1N0), гормон-рецептор-позитивным и HER2-негативным инвазивным РМЖ БСЛУ возможно отказаться от БСЛУ, когда ясен план адъювантного лечения
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий:
Результаты исследования SOUND, в которое было включено 1405 больных РМЖ, соответствующих критериям отбора (T1N0, опухоль ≤ 2 см, отсутствие клинических и УЗ- данных за метастазы в аксиллярные л/узлы, отрицательный результат ПТАБ подозрительных аксиллярных л/узлов, органосохранная операция с последующей Лучевой терапией (98,0% в группе БСЛУ и 97,6% в группе наблюдения), показали сопоставимые пятилетние показатели безрецидивной выживаемости: 97,7% в группе БСЛУ и 98,0% в группе наблюдения, при этом частота регионарного рецидива составила 3 (0,4%) и 5 (0,7%) случаев, соответственно. Следует отметить что, показатель вовлечения узлов в группе БСЛУ составил 13,7% при одинаковых характеристиках пациентов в обеих группах.
Вместе с тем, остаются клинические ситуации, когда статус подмышечных л/узлов и количество метастатических л/узлов может поменять план адьювантной терапии: добавление химиотерапии, выбор препарата для эндокринной терапии (тамоксифен или ингибиторы ароматазы), длительность эндокринной терапии (5 или 10 лет), возможность у части возрастных пациенток отказаться от проведения послеоперационной лучевой терапии.
Поэтому вопрос об отказе от БСЛУ в каждом конкретном случае должен обсуждаться на мультидсциплинарном консилиуме с учётом мнения самого пациента. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial.
Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, Galimberti V, Porpiglia M, Agresti R, Luini A, Viale G, Cassano E, Peradze N, Toesca A, Massari G, Sacchini V, Munzone E, Leonardi MC, Cattadori F, Di Micco R, Esposito E, Sgarella A, Cattaneo S, Busani M, Dessena M, Bianchi A, Cretella E, Ripoll Orts F, Mueller M, Tinterri C, Chahuan Manzur BJ, Benedetto C, Veronesi P; SOUND Trial Group.
Understanding breast cancer complexity to improve patient outcomes: The St Gallen International Consensus Conference for the Primary Therapy of Individuals with Early Breast Cancer 2023
Curigliano G, Burstein HJ, Gnant M, Loibl S, Cameron D, Regan MM, Denkert C, Poortmans P, Weber WP, Thürlimann B; St Gallen Consensus Conference Panelists 2023.Ann Oncol. 2023 Nov;34(11):970-986. doi: 10.1016/j.annonc.2023.08.017. Epub 2023 Sep 6 Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guideline.
Brackstone M, Baldassarre FG, Perera FE, Cil T, Chavez Mac Gregor M, Dayes IS, Engel J, Horton JK, King TA, Kornecki A, George R, SenGupta SK, Spears PA, Eisen AF.J Clin Oncol. 2021 Sep 20;39(27):3056-3082. doi: 10.1200/JCO.21.00934. Epub 2021 Jul 19.PMID: 34279999 |
 |
Член правления РООМ к. м.н. Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург |
|
 |
 |
Доктор медицинских наук, профессор Сазонов Сергей Владимирович ГАУЗ СО Институт медицинских клеточных технологий |
|
При анализе отдельных молекулярно-биологических маркеров на опухолевых клетках в первичной опухоли и регионарных метастазах РМЖ, дискордантность статусов наблюдается для рецепторов эстрогенов в 10% случаев, рецепторов прогестерона в 16% случаев, Her2/neu в 9% случаев, Ki67 в 36% случаев. Тройной негативный подтип демонстрирует наибольшую стабильность при метастазировании в регионарные лимфатические узлы (изменения маркеров на опухолевых клетках наблюдаются в среднем в 15% случаев), люминальный B подтип наименее стабилен (изменения обнаружены в 60% случаев).
При оценке прогностического значения данного вида опухолевой гетерогенности, могут встречаться как более, так и менее клинически благоприятные подтипы РМЖ в регионарных метастазах по сравнению с первичной опухолью.
Обоснование |
| 1 |
Конышев К.В., Сазонов С.В. Изменение экспрессии иммуногистохимических маркеров в регионарных метастазах рака молочной железы. Архив патологии. 2020; 82(4): 19-26. doi.org/10.17116/patol20208204119 |
| 2 |
Konyshev K, Sazonov S. Heterogeneity of breast cancer surrogate subtype of primary tumour and local metastases. Virchows Archiv 2022; 481(Supp1): S199. doi.org/10.1007/s00428-022-03379-4 |
| 3 |
Конышев К.В., Сазонов С.В., Леонтьев С.Л. Изменение рецепторного аппарата клеток карциномы молочной железы при регионарном метастазировании. Екатеринбург: Изд-во ВУМАН, 2019, 116 с. |
|
 |
Член РООМ
к.м.н. Влада Владимировна Кометова ФГБУ НМИЦ Акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова |
|
Оценка статуса краёв резекции с помощью интраоперационных методов исследования
«При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств необходимо производить оценку статуса краёв резекции патологоанатомом. При этом рекомендуется выполнение интраоперационных гистологического и/или цитологического исследований краёв резекции»
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Интраоперационный гистологический и цитологический методы исследования имеют высокую чувствительность, специфичность и точность диагностики и могут использоваться в определении статуса краёв резекции. При выполнении патологоанатомического исследования должна производится маркировка от четырех (Superior Medial Lateral Inferior) до шести (Superior Medial Lateral Inferior Deep-Posterior Anterior-Skin) краёв резекции макропрепарата ткани молочной железы цветными гистологическими красителями для предотвращения сомнительного результата исследования, чтобы при обнаружении элементов опухоли в крае понимать, в какой части раны необходима ре-резекция. При выполнении ОСО по поводу неинвазивного и инвазивного рака молочной железы патологоанатомом должна производиться оценка статуса краёв резекции макроскопически и микроскопически с описанием расстояния, протяжённости в мм и типа опухолевых комплексов (DCIS/IBC) до ближайшего(-их) края(-ёв) резекции. Негативным краем резекции следует считать отсутствие краски на инвазивной опухоли или отступ >2 мм для DCIS. Достижение более широких краев резекции не рекомендуется. Под положительным краем резекции, требующим повторного хирургического вмешательства (ре-резекции или мастэктомии для достижения «чистоты» краев) понимается наличие инвазивных и неинвазивных комплексов рака по краю резекции, но не комплексов атипической протоковой пролиферации и не комплексов классического варианта долькового рака in situ (cLCIS). В патологоанатомическом заключении должно быть произведено стадирование статуса краёв резекции символом R по классификации UICC 8-го пересмотра. Оценка статуса краёв резекции с помощью интраоперационных методов исследования снижают частоту повторных операций, риск послеоперационных осложнений, приводят к оптимальному эстетическому результату и экономической эффективности».
Список литературы:
- Brierley, J.D., Gospodarowicz, M.K., Wittekind, C., Eds. (2016) TNM Classification of Malignant Tumours. 8th Edition, Wiley-Blackwell, Hoboken
- NCCN (version 2.2024-march, 11 2024) https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
- Kim Y, Ganduglia-Cazaban C, Tamirisa N, Lucci A, Krause TM. Contemporary Analysis of Reexcision and Conversion to Mastectomy Rates and Associated Healthcare Costs for Women Undergoing Breast-Conserving Surgery. Ann Surg Oncol. 2024 Feb 6
- Atlas of Surgical Pathology Grossing, 2021;
https://doi.org/10.1007/978-3-030-20839-4
- Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, Klimberg S, Chavez-MacGregor M, Freedman G, Houssami N, Johnson PL, Morrow M. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Ann Surg Oncol. 2014 Mar;21(3):704-16
- Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris JR, Horton J, Hwang S, Johnson PL, Marinovich ML, Schnitt SJ, Wapnir I, Moran MS. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ. Pract Radiat Oncol. 2016 Sep-Oct;6(5):287-295
- Pradipta AR, Tanei T, Morimoto K, Shimazu K, Noguchi S, Tanaka K. Emerging Technologies for Real-Time Intraoperative Margin Assessment in Future Breast-Conserving Surgery. Adv Sci (Weinh). 2020 Mar 17;7(9):1901519
- Joseph M Laakman, MD, Stephanie J Chen, MD, Kim S Lake, John L Blau, MD, D Anand Rajan, KD, MBBS, Megan I Samuelson, MD, Robert A Robinson, MD, PhD, Frozen Section Quality Assurance: Using Separate Frozen Section Slide Preparation Times and Interpretative Time Measurements to Improve Process, American Journal of Clinical Pathology, Volume 156, Issue 3, September 2021, Pages 461–470
- St John ER, Al-Khudairi R, Ashrafian H, et al. Diagnostic accuracy of intraoperative techniques for margin assessment in breast cancer surgery: a meta-analysis. Ann Surg. 2016;1–11
- D'Halluin F, Tas P, Rouquette S, Bendavid C, Foucher F, Meshba H, Blanchot J, Coué O, Levêque J. Intra-operative touch preparation cytology following lumpectomy for breast cancer: a series of 400 procedures. Breast. 2009 Aug;18(4):248-53
- N. Cabioglu, K.K. Hunt, A.A. Sahin, H.M. Kuerer, G.V. Babiera, S.E. Singletary, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients undergoing breast-conserving surgery Ann Surg Oncol, 14 (4) (2007)
- J.A. Pinotti, F.M. Carvalho Intraoperative pathological monitorization of surgical margins: a method to reduce recurrences after conservative treatment for breast cancerEur J Gynaecol Oncol, 23 (1) (2002)
- Choi J, Laws A, Hu J, Barry W, Golshan M, King T. Margins in Breast-Conserving Surgery After Neoadjuvant Therapy. Ann Surg Oncol. 2018 Nov;25(12):3541-3547
- Wimmer K, Bolliger M, Bago-Horvath Z, Steger G, Kauer-Dorner D, Helfgott R, Gruber C, Moinfar F, Mittlböck M, Fitzal F. Impact of Surgical Margins in Breast Cancer After Preoperative Systemic Chemotherapy on Local Recurrence and Survival. Ann Surg Oncol. 2020 May;27(5):1700-1707
- St John ER, Al-Khudairi R, Ashrafian H, Athanasiou T, Takats Z, Hadjiminas DJ, Darzi A, Leff DR. Diagnostic Accuracy of Intraoperative Techniques for Margin Assessment in Breast Cancer Surgery: A Meta-analysis. Ann Surg. 2017 Feb;265(2):300-310.
- Garcia MT, Mota BS, Cardoso N, Martimbianco ALC, Ricci MD, Carvalho FM, Gonçalves R, Soares Junior JM, Filassi JR. Accuracy of frozen section in intraoperative margin assessment for breast-conserving surgery: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Mar 18;16(3):e0248768
- Rana MK, Rana APS, Sharma U, Barwal TS, Jain A. Evolution of Frozen Section in Carcinoma Breast: Systematic Review. Int J Breast Cancer. 2022 May 23
- Lombardi A, Nigri G, Maggi S, Stanzani G, Vitale V, Vecchione A, Nania A, Amanti C. Role of frozen section in sentinel lymph node biopsy for breast cancer in the era of the ACOSOG Z0011 and IBCSG 23-10 trials. Surgeon. 2018 Aug;16(4):232-236.
|
 |
Член правления РООМ к. м.н. Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург |
 |
Горбань Нина Андреевна
к.м.н начальник центра патологической морфологии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации |
|
Генеральный директор РООМ к.м.н., Руслан Маликович Палтуев ФГБУ "НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Петрова" МЗ РФ |
|
| Раздел -Иммуногистохимическое исследование (тестирование биомаркеров) |
| Необходимо сравнить экспрессию маркеров в первичной опухоли и метастатической, опухоли до лечения и после. Дать оценку о сохранности или смене экспрессии маркеров. |
- Yi ZB, Yu P, Zhang S, et al. Profile and outcome of receptor conversion in breast cancer metastases: a nation-wide multicenter epidemiological study. Int J Cancer. 2021 Feb 1;148(3):692-701. doi: 10.1002/ijc.33227.
- Pusztai L, Viale G, Kelly CM, Hudis CA. Estrogen and HER-2 receptor discordance between primary breast cancer and metastasis. Oncologist. 2010;15(11):1164-1168.
- Arslan C, Sari E, Aksoy S, Altundag K. Variation in hormone receptor and HER-2 status between primary and metastatic breast cancer: review of the literature. Expert Opin Ther Targets. 2011;15(1):21-30.
|
| Комментарий. |
| В трех исследованиях было проведено сравнение первичной опухоли и метастатического очага. Исследования основанные на молекулярно -генетическом профилировании показали смену подтипа более чем в 30% случаев. При этом в метастатическом очаге увеличилось количество прогностически неблагоприятных подтипов. (Her2 экспрессирующего и базального). |
 |
 |
| Обоснование |
Intrinsic Subtypes and Gene Expression Profiles in Primary and Metastatic Breast Cancer.
Cejalvo JM, Martínez de Dueñas E, Galván P, García-Recio S, Burgués Gasión O, Paré L, Antolín S, Martinello R, Blancas I, Adamo B, Guerrero-Zotano Á, Muñoz M, Nucíforo P, Vidal M, Pérez RM, Chacón López-Muniz JI, Caballero R, Peg V, Carrasco E, Rojo F, Perou CM, Cortés J, Adamo V, Albanell J, Gomis RR, Lluch A, Prat A. |
PAM50 Intrinsic Subtype Profiles in Primary and Metastatic Breast Cancer Show a Significant Shift toward More Aggressive Subtypes with Prognostic Implications.
Jørgensen CLT, Larsson AM, Forsare C, Aaltonen K, Jansson S, Bradshaw R, Bendahl PO, Rydén L.Cancers (Basel). 2021 Mar 30;13(7):1592. doi: 10.3390/cancers13071592. |
Genomic and Transcriptomic Analyses of Breast Cancer Primaries and Matched Metastases in AURORA, the Breast International Group (BIG) Molecular Screening Initiative.
Aftimos P, Oliveira M, Irrthum A, Fumagalli D, Sotiriou C, Gal-Yam EN, Robson ME, Ndozeng J, Di Leo A, Ciruelos EM, de Azambuja E, Viale G, Scheepers ED, Curigliano G, Bliss JM, Reis-Filho JS, Colleoni M, Balic M, Cardoso F, Albanell J, Duhem C, Marreaud S, Romagnoli D, Rojas B, Gombos A, Wildiers H, Guerrero-Zotano A, Hall P, Bonetti A, Larsson KF, Degiorgis M, Khodaverdi S, Greil R, Sverrisdóttir Á, Paoli M, Seyll E, Loibl S, Linderholm B, Zoppoli G, Davidson NE, Johannsson OT, Bedard PL, Loi S, Knox S, Cameron DA, Harbeck N, Montoya ML, Brandão M, Vingiani A, Caballero C, Hilbers FS, Yates LR, Benelli M, Venet D, Piccart MJ. |
|
