Вход в личный кабинет

РООМ РАЗМЕСТИЛ НА САЙТЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЮБИЛЕЙНОЕ ИЗДАНИЕ КНИГИ —ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РМЖ 2023

РООМ
Уральский форум РООМ 02 декабря 2022

NB! РООМ РАЗМЕСТИЛ НА САЙТЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЮБИЛЕЙНОЕ ИЗДАНИЕ КНИГИ —ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РМЖ 2023
РООМ
Предложения просьба высылать на корпоративную почту info@breastcancersociety.ru
РООМ Генеральному директору РООМ Палтуеву Руслану Маликовичу.
Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте.
 
РООМ
РООМ благодарит авторов:
РООМ Генеральный директор РООМ к.м.н. Руслан Маликович Палтуев ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, Санкт-Петербург
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России Ведущий научный сотрудник АГП им. В.И. Кулакова
РООМ Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург
Низкий уровень экспрессии ER(1–10 %)

Экспрессия ER в 1–100 % опухолевых клеток считается позитивным результатом. Пациенткам с такими результатами рекомендована эндокринная терапия (как при инвазивном раке, так и при карциноме in situ). Пациентки с низким уровнем экспрессии ER (1–10 %) могут получить эффект от эндокринной терапии.

Однако биологическое поведение некоторых карцином с низкой экспрессией ER(1–10 %) более схоже с ER-негативными карциномами, поэтому такой результат в настоящее время следует считать сомнительным, течение заболевания более близко к ER-негативному РМЖ, что должно учитываться при выборе лечебной стратегии. National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for breast cancer

(version 4.2022)

Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M, et al. Estrogen and Progesterone Receptor Testing in Breast Cancer: ASCO/CAP Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38:1346-1366; Arch Pathol Lab Med 2020;144:545-563.


Комментарий.
Согласно результатам исследовании Sheffield BS с соавторами. В группе ER (1–10 %) по результатам РАМ 50 только — 10% - составляет люминальный HER2- негативный рак. 90% - Базальный и HER2 позитивный подтипы. Эти результаты существенно не отличаются от доли люминальных подтипов, выявленных в когорте IHC ER-отрицательных опухолей молочной железы (5 %) люминальных, (95 %) не люминальных. Показатели безрецидивной и общей выживаемости были одинаковыми в обеих группах (р = 0,4 и 0,5 соответственно), несмотря на адъювантную гормональную терапию, назначенную в большинстве (59 %) слабо положительных случаев ERКомментарий.
Sheffield BS, Kos Z, Asleh-Aburaya K, et al: Molecular subtype profiling of invasive breast cancers weakly positive for estrogen receptor. Breast Cancer Res Treat 155:483-490, 2016


В ретроспективное исследование M. Yi и соавт проведенном в MD Anderson Cancer Center, Houston, USA Было включено 9369 больных РМЖ. Пациенты были распределены по 3 группам в зависимости от результата окрашивания антителами к ЭР: ≥10 % окрашенных клеток, 1–9 % окрашенных клеток, При оценке выживаемости при медиане длительности наблюдения 5,1 года оказалось, что выживаемость пациентов с 1–9 % окрашенных клеток была ниже, чем у больных с их количеством ≥10 %. Показатели выживаемости существенно не различались у пациентов с 1–9 % окрашенных клеток и отрицательным ЭР-статусом. Клинические и патоморфологические показатели отличались у пациентов с 1–9 % окрашенных клеток и их количеством ≥10 %. Гормонотерапия оказалась неэффективной в группе пациентов с 1–9 % окрашенных клеток, как и в группе пациентов с ЭР-отрицательным статусом.
Yi, M. Which threshold for ER positivity? a retrospective study based on 9639 patients / M. Yi, L. Huo, K. B. Koenig [et al.] // Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology. – 2014. – № 5 (25). – P. 1004–1011.
РООМ благодарит авторов:
РООМ Член правления РООМ к.м.н. Мария Владимировна Ермощенкова Руководитель I онкологического отделения (отделения онкологии и реконструктивной хирургии молочной железы) ГКОБ№1 г. Москва
РООМ Член правления РООМ Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович д.м.н., МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д. Реабилитацию больных раком молочной железы необходимо классифицировать на терапевтическую, психологическую и хирургическую. Термин хирургическая реабилитация больных отсутствует в отечественной и зарубежной литературе, однако «медицинские мероприятия, направленные на предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество» [1], у больных раком молочной железы подразумевают хирургическое пособие, без которого достижение вышеуказанных целей невозможно [2]. Хирургическая реабилитация больных РМЖ может быть первичной и отсроченной. Одномоментная хирургическая реабилитация – это применение всех видов пластических и реконструктивных методов, направленных на восстановление формы молочной железы одномоментно после радикальной операции по поводу рака. Отсроченная хирургическая реабилитация – применение методов реконструктивной пластической хирургии с целью восстановления молочной железы после завершения комплексного лечения рака в сроки от 1 года от начала лечения, а также хирургическое лечение постмастэктомической лимфедемы. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы находится на стыке специальностей – онкологии и пластической хирургии: пластической реконструктивной и эстетической хирургии. Устраняя дефекты наружных структур человеческого тела, по возможности облегчая психологические проблемы пациента, вызванные деформацией, пластические хирурги преследует своей основной целью улучшение качества жизни пациента [3-6]. Пластические хирурги, онкологи, практикующие реконструктивные операции, обычно оценивают результаты, основываясь на внешних улучшениях, и сравнивают их с предшествующим статусом, а не с идеалом красоты. На это направлен международный опросник Breast Q [7, 8], соответствующий международным стандартам и позволяющий оценить удовлетворенность пациентки результатом операции, а также утвержденный советом экспертов РООМ анкета-опросник «Оценка эстетических результатов, психологических критериев после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы» (2020, 2022), который предоставляет клиницистам и исследователям значительное количество данных, позволяющих оценить хирургический эстетический результат и удовлетворенность пациента полученным результатом, в отличие от международного опросника Breast Q, позволяющем оценить только удовлетворенность пациента на основании его восприятия тела и психологических критериев [9, 10]. Мультидисциплинарный подход к хирургической реабилитации больных раком молочной железы – залог успеха в лечении и улучшении качества жизни пациенток [11-24]. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОЙ ЛИМФЕДЕМОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д., Мясникова М.О., Старцева О.И., Ивашков В.Ю. Основным и наиболее часто встречающимся осложнением со стороны верхней конечности после радикальных операций на молочной железе, является «постмастэктомический синдром», включающий нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стеноза или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, вызывающие приводящую контрактуру плеча, брахиоплексит (Н.О. Миланов, 1984) [25]. Впервые термин синдром «постмастэктомической руки» применил в 1979 г. B. Mc. O`Brien [26, 27].

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Консервативное лечение целесообразно применять в начальной стадии функциональных расстройств при интермиттирующем характере отечности, в этой стадии заболевания кожа и подкожная клетчатка мягкие и после придания конечности возвышенного положения отечность значительно уменьшается или исчезает полностью, свидетельствуя о том, что стойкие необратимые фиброзные изменения в пораженных тканях еще отсутствуют [28-38]. К сожалению, большинство больных обращаются за квалифицированной врачебной помощью при выраженных фиброзных изменениях соединительной ткани, когда успех консервативного лечения является сомнительным.

Все методы консервативного лечения можно разделить на три группы: механические, физические и фармакологические [39].
Механические методы – лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, контроль массы тела;
Физические методы – различные виды физиотерапевтического воздействия (амплипульс-терапия, электрофорез, электростимуляция, пневмокомпрессия, баротерапия, ультрафиолетовое облучение крови);
Фармакологические методы – использование препаратов, способствующих улучшению лимфотока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, профилактике рецидивов рожистого воспаления, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей и т.д.

Консервативная терапия постмастэктомического отека охватывает целый ряд лечебных мероприятий, сочетанное использование которых на протяжении всей жизни пациента может привести к удовлетворительному результату [40].

Основой консервативного лечения постмастэктомической лимфедемы является комплексная противоотечная терапия (complex decongestive therapy – CDТ), включающая мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессионное лечение, индивидуальные физические упражнения и уход за кожей [26, 41-50].

Неэффективность консервативного лечения лимфедемы является одним из показаний к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение лимфатического отека конечности может быть осуществлено по трем направлениям: 1) резекционное – применение частичного или радикального удаления избыточных тканей; 2) дренирующее – создание различными способами новых путей оттока лимфы; 3) комбинированное – сочетание резекционного и дренирующего способов лечения [51, 52].

Хирургические методы лечения лимфедемы могут быть паллиативными и радикальными [25-26, 32-34].

Паллиативные операции
Большинство паллиативных операций имеют исторический интерес, однако могут быть по показаниям использованы и в настоящее время.

Виды паллиативных операций при лимфедеме [33, 34, 52-56]:
операции, выполняемые с целью уменьшения толщины конечности или какой-либо части тела путем частичного иссечения кожи и подкожной клетчатки;
операции, направленные на восстановление лимфооттока из пораженных областей тела в области, не вовлеченные в процесс;
операции, направленные на создание путей оттока лимфы из патологически измененных тканей надфасциальной области в подфасциальную область;
операции на лимфатических сосудах;
операции на некоторых отделах нервной системы;
операции, направленные на изменение кровообращения в конечности;
другие паллиативные операции.

Радикальные операции

Радикальные операции при лимфедеме конечности заключаются в полном удалении пораженной ткани на всем ее протяжении и объединяются названием резекционные.
Группы резекционных операций при лимфедеме [32-34]:
1) резекционные операции с последующим закрытием раневой поверхности местным перемещенным кожным лоскутом;
2) резекционные операции с закрытием раневой поверхности свободными кожными лоскутами, взятыми с пораженной конечности или с других здоровых участков тела.

Каждая операция может быть выполнена одномоментно или поэтапно.

Показания к радикальному хирургическому лечению

лимфедемы конечностей
IV деформирующая стадия лимфедемы;


нарастающая лимфедема с выраженными фиброзными изменениями тканей конечности (III стадия плотного отека) [25, 40, 52, 57-62]
Противопоказания к радикальному хирургическому лечению лимфедемы конечностей

Сопутствующие хронические заболевания в стадиях субкомпенсации или декомпенсации;
врожденная и приобретенная недостаточность глубокой венозной системы конечностей;
вторичная лимфедема при первичном злокачественном или метастатическом поражении лимфатических узлов.

Микрохирургические операции в лечении
постмастэктомического отека верхней конечности

Показания к операции формирования лимфовенозных анастомозов

I – II стадии постмастэктомического отека конечности [63-65];
коллекторный тип лимфотока с проксимальным и средним уровнями блока (по результатам радионуклидной лимфосцинтиграфии/ флюоресцентной лимфографии) [66-82];
отсутствие венозной гипертензии в венах отечной конечности;
отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование отека.

Противопоказания к операции формирования лимфовенозных анастомозов

Дистальный тип блока лимфооттока;
III стадия фибредемы;
IV деформирующая стадия лимфедемы [83];
аплазия лимфатических сосудов

Противопоказаний по возрасту и соматическому статусу к данной малотравматичной операции нет.

Хирургическая аспирация при постмастэктомическом отеке
(липосакция верхней конечности)


В настоящее время наиболее перспективной является аспирационная методика лечения лимфедемы – липосакция верхней конечности [84-93].

Показания к липосакции больных с лимфедемой
Начальные формы лимфедемы с гипо- или аплазией лимфатических сосудов, когда выполнение лимфодренирующей операции невозможно;
неэффективность консервативной терапии;
II-III стадии лимфедемы;
наличие нерезко выраженного локального фиброза или отека тканей после выполнения лимфодренирующей операции;
разница объемов конечностей более 25%;
обширные поражения, не позволяющие только резекционным методом удалить значительное количество измененных тканей.

Противопоказания к липосакции больных с лимфедемой
преобладающий выраженный фиброз;
гиперплазия лимфатических сосудов с выраженным над- и подфасциальным отеком тканей.

Заключение

Хирургическая реабилитация больных с постмастэктомической лимфедемой является сложной, во многих случаях, многоэтапной и должна быть начата своевременно при неэффективности консервативного лечения [25, 26, 40, 94-99].

При II степени [25, 26, 40, 63, 57-61, 99] и II стадии (мягкий отек) [40, 99] лечение необходимо начинать при наличии показаний на основании лимфосцинтиграфии и/или флюоресцентной лимфографии с микрохирургических операций – наложении лимфовенозных анастомозов. Наибольшее количество ЛВА, влияющих на результат микрохирургической операции, составляет 6, и дальнейшее увеличение их числа не повышает эффективность операции [40].

При III, IV степенях, II стадии ПМОК, неэффективности консервативной терапии или отсутствии стабильного результата последней показана липосакция конечности. Методика щадящей водоструйной липосакции доказала свою эффективность [56, 84-93].

Успех хирургического лечения зависит от комплексного подхода с включением консервативной терапии [25, 26, 40, 52, 94, 97-99].

Обоснование

1. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. – М., 2001. – 200 с.
2.Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Тукмаков А.В., Масри А.А., Запиров М.М. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы на различных этапах комбинированного и комплексного лечения// Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, Т.8. №3, 2019. – С.161-169.
3. Старцева О.И. Повторные операции в пластической эстетической хирургии // Дисс. д.м.н. – М., 2010, 327 с.
4. Hall-Findlay E.J. Aesthetic Breast Surgery. Concepts and techniques. St.Louis. – 2011, 706 c.
5. Hamdi M. Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast// Breast. 2013 Aug;22 Suppl 2:S100-5. doi: 10.1016/j.breast.2013.07.019.1.
6. Jacqueline A. ter Stege, Daniela B. Raphael, Hester S. A. Oldenburg, Martine A. van Huizum, Frederieke H. van Duijnhoven, Daniela E. E. Hahn, Regina The, Klemens Karssen, Eveline M. L. Corten, Irene S. Krabbe‐Timmerman, Menno Huikeshoven, Quinten (P. Q.) Ruhé, Nikola (A. N.) Kimmings, Wies Maarse, Kerry A. Sherman, Arjen J. Witkamp, Leonie A. E. Woerdeman, Eveline M. A. Bleiker. Development of a patient decision aid for patients with breast cancer who consider immediate breast reconstruction after mastectomy// Health Expect. 2022 Feb; 25(1): 232–244.
7. Coriddi M, Nadeau M, Taghizadeh M, Taylor A. Analysis of Satisfaction and Well-Being Following Breast Reduction Using a Validated Survey Instrument: the BREAST-Q// Plast Reconstr Surg. – 2013, PMID: 23584622.
8. Кораблева Н.П., Жолтиков В.В., Исмагилов А.Х., Дохов М.А., Лебедева Ю.В. Валидный опросник BREAST-Q для анализа результатов в эстетической хирургии молочных желез. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;(4):17-22.
9. Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д. Анкета-опросник «Оценка косметических результатов, психологических критериев после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы»// Авторское право, зарегистрированное в базе данных интеллектуального регистратора IREG №201399 от 15.05.2020, в n`RIS (Национальный реестр интеллектуальной собственности) №458-929-626 от 13.05.2020.
10. Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д. Анкета-опросник «Оценка эстетических результатов, психологических критериев после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы»// Авторское право, зарегистрированное в базе данных интеллектуального регистратора – обновленная версия IREG №2193709 от 13.06.2022, в n`RIS №466-220-384 от 13.06.2022.
11. Артюшенко Ю.В. Медико-социальная реабилитация женщин, больных раком шейки матки, раком молочной железы. Автореф. дисс. д.м.н. – М., 1986.
12. Асеев А.В., Васютков В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы – Тверь, 1999. – 94 с.
13. Богомолов А.Д. Хирургическое лечение и реабилитация больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей. Автореф. дисс. д.м.н. – М., 1987. – 40 с.
14. Васильев С.А. Определение специальности «пластическая хирургия». // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. №3, 2007, с. 14-18.
15.Васютков В.Я., Асеев А.В., Бала Л.Н. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции // Рос. онкол. журн. – 1997. - №1, с. 30 – 33.
16.Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М., 1977.
17. Кондаков А.В., Козловская В.П. Комплексная реабилитация после мастэктомии // Практические рекомендации под ред. Рожковой Н.И. – М., 2003. – 16 с.
18. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Реабилитация больных, перенесших радикальную мастэктомию // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2008. - №4. – с 12-15.
19. Мельников Р.А., Шабашова Н.Я., Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. О медицинской реабилитации больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. – 1981. – Том XXVII. - №7. – с. 77-82.
20. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы / Под ред. Кристиан Дж. Габка, Хайнц Бомерт; пер. с англ. под ред. Миланова Н.О. – М., 2010. – 360 с.
21. Никитина Е.В., Желтова Е.В. Индивидуальная программа реабилитации женщин, инвалидизированных в результате радикального лечения рака молочной железы // Конгресс лимфологов России. 22. Сборник материалов. – М., 2000. – с. 154.
22. Пластическая и эстетическая хирургия. Последние достижения/ Под ред. М. Эйзенманн-Кляйн, К. Нейханн-Лоренц; пер. с англ. Под ред. А.М. Боровикова. – М.: Практическая медицина, 2011. – 448 с.
23. Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы. Автореф. дисс. к.м.н. – Киев, 1981. – 22 с.
24. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб: Гиппократ, 1998. – 744 с.
25. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение. Автореф. д.м.н. – М., 1984. – 28 с.
26. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Хирургические осложнения радикальных мастэктомий и реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы. – М., 2011. – 280 с. 27. O`Brien B. et al. Microsurgical suvgical technique. M. J. Australia. – 1970. – N.1. – P. 722-724.
28. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей // Флеболимфология. – 2000. - №12. – с. 13-16.
29. Осмоловская Н.Н. Микроциркуляторные нарушения при постмастэктомических отеках верхней конечности и методы их коррекции. Автореф. дисс. к.м.н. – М., 1987. – 22 с.
30. Пасов В.В., Бардычев М.С., Туркин О.И. и др. Профилактика вторичного лимфостаза верхних конечностей у больных раком молочной железы после комбинированного лечения // Российский онкологический журнал. – 2003. - №2. – с. 21-26.
31. Шихкеримов Р.К., Вельшер Л.З., Савин А.А., Стаханов М.Л. и др. Клинические варианты постмастэктомического синдрома // Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи». – М, 2010. – с. 48.
32. Бенда К., Цыб А.Ф. и др. Лимфедема конечностей. – Прага: Авиценум, 1987. – 332 с.
33. Горшков С.З. Слоновость и ее хирургическое лечение. Дисс. д.м.н. – М., 1967. – 492 с.
34. Горшков С.З., Мусалатов Х.А. Слоновость конечностей и наружных половых органов. – М.: Медицина, 2003.
35. Каримов А.Х. Постмастэктомический синдром (ПМС) и некоторые методы его предупреждения // Методические рекомендации. – Баку, 1991. – 28 с.
36. Козлов С.В. Комплексная диагностика и консервативное лечение постмастэктомического синдрома. Автореф. дисс. к.м.н. – М., 1989. – 20 с.
37. Слоним А.А. Осложнения хирургического лечения рака молочной железы у женщин. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. – М., 1988. – 28 с.
38. Стаханов М.Л. Постмастэктомический синдром – классификация, диагностика, лечение, профилактика. Автореф. дисс. д.м.н. – М., 2001, 44 с.
39. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В. и др. Хирургическая лимфология. – СПб, 2002. – 273 с.
40. Мясникова М.О. Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности. Автореф. д.м.н. – СПб, 2002. – 39 с. 41. Mahboobeh Hemmati, Zahra Rojhani-Shirazi, Zeinab Sadat Zakeri, Majid Akrami, Nasrin Salehi Dehno. The effect of the combined use of complex decongestive therapy with electrotherapy modalities for the treatment of breast cancer-related lymphedema: a randomized clinical trial// BMC Musculoskelet Disord. 2022; 23: 837.
42. Sujin Noh, Ji Hye Hwang, Tae Hee Yoon, Hyun Ju Chang, In Ho Chu, Jung Hyun Kim. Limb Differences in the Therapeutic Effects of Complex Decongestive Therapy on Edema, Quality of Life, and Satisfaction in Lymphedema Patients// Ann Rehabil Med. 2015 Jun; 39(3): 347–359. Published online 2015 Jun 30. doi: 10.5535/arm.2015.39.3.347
43. Dilek Keskin, Meltem Dalyan, Sibel Ünsal‐Delialioğlu, Ülkü Düzlü‐Öztürk. The results of the intensive phase of complete decongestive therapy and the determination of predictive factors for response to treatment in patients with breast cancer related‐lymphedema// Cancer Rep (Hoboken) 2020 Apr; 3(2): e1225.
44. Emmanouil Michopoulos, George Papathanasiou, Georgios Vasilopoulos, Maria Polikandrioti, Evangelos Dimakakos. Effectiveness and Safety of Complete Decongestive Therapy of Phase I: A Lymphedema Treatment Study in the Greek Population// Cureus. 2020 Jul; 12(7): e9264.
45. Mona M Al Onazi, Kristin L Campbell, Richard B Thompson, Sunita Ghosh, John R Mackey, Anne Muir, Margaret L McNeely. Decongestive progressive resistance exercise with an adjustable compression wrap for breast cancer-related lymphoedema (DREAM): protocol for a randomised controlled trial// BMJ Open. 2022; 12(4): e053165.
46. Syamala Buragadda, Adel A Alhusaini, Ganeswara Rao Melam, Nisha Arora. Effect of complete decongestive therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema// J Phys Ther Sci. 2015 Sep; 27(9): 2743–2748.
47. J. R. Casley-Smith. The importance of the lymphatic system// Ann R Coll Surg Engl. 1985 Jul; 67(4): 272.
48. Mobarakeh Z.S., Mokhtari-Hesari P., Lotfi-Tokaldany M., Montazeri A., Heidari M., Zekri F. Combined decongestive therapy and reduction of pain and heaviness in patients with breast cancer-related lymphedema. Support Care Cancer. 2019;27:3805–3811. doi: 10.1007 – к СДТ
49. Rockson S.G. Lymphedema after Breast Cancer Treatment. N. Engl. J. Med. 2018;379:1937–1944. – к СДТ
50. Franzeek U.K., Spiegel I., Fisher M. et al. Combined physical therapy for lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capillary pressure measurements // Journal of Vascular Research. – 1997. – Vol. 34. – P. 306-310.
51. Малинин А.А. Хирургическая и микрохирургическая коррекция заболеваний лимфатической системы // Анналы хирургии – 2001. – №2. – с. 16 – 19.
52. Alessandro de Sire, Luigi Losco, Lorenzo Lippi, Davide Spadoni, Juste Kaciulyte, Gokhan Sert, Paola Ciamarra, Marco Marcasciano, Roberto Cuomo, Alberto Bolletta, Marco Invernizzi, Emanuele Cigna. Surgical Treatment and Rehabilitation Strategies for Upper and Lower Extremity Lymphedema: A Comprehensive Review// Medicina (Kaunas) 2022 Jul; 58(7): 954.
53. Выренков Ю.Е., Полинов А.В. Лимфовенозный анастомоз: Учебное пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1982. – 21 с.
54. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С. Хирургические методы лечения постмастэктомического синдрома // Российский онкологический журнал. – 1997. - №4. – с. 7-11.
55. Баллюзек Ф.В., Ачба З.И., Муминов Ш.М. Превентивные лимфодренирующие вмешательства // II съезд лимфологов России. Тезисы докладов. – СПб, 2005. – с. 19 – 21.
56. Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д. Значение микрохирургической техники в профилактике осложнений после радикальных масткэтомий/ // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России (Электронный журнал, часть 2). – Т. 16. - №4. – 2016.
57. Campisi C., Davini D., Bellini C., Taddei G., Villa G., Fulcheri E., Zilli A., Da Rin E., Eretta C., Boccardo F. Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema. Microsurgery. 2006;26:65–69
58. Marco Pappalardo, Marta Starnoni, Gianluca Franceschini, Alessio Baccarani, Giorgio De Santis. Breast Cancer-Related Lymphedema: Recent Updates on Diagnosis, Severity and Available 59.Treatments// J Pers Med. 2021 May; 11(5): 402.
60.Lymphology I.S.o. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2013;46:1–11. 61. Cheng M.H., Pappalardo M., Lin C., Kuo C.F., Lin C.Y., Chung K.C. Validity of the Novel Taiwan Lymphoscintigraphy Staging and Correlation of Cheng Lymphedema Grading for Unilateral Extremity Lymphedema. Ann. Surg. 2018;268:513–525.
62. Chang D.W., Suami H., Skoracki R. A prospective analysis of 100 consecutive lymphovenous bypass cases for treatment of extremity lymphedema. Plast. Reconstr. Surg. 2013;132:1305–1314.
63. Thompson N. Buried dermal flap operation for chronic lymphedema of the extremities. Ten-year survey of results in 79 cases. Plast. Reconstr. Surg. 1970;45:541–548
64. Абалмасов К.Г. Диагностика лимфатических отеков конечностей: Учебное пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1988. – 40 с.
65. Антоненкова Н.Н. Комплексное лечение постмастэктомического отека конечностей у онкологических больных. Автореф. дисс. к.м.н. – Минск, 1999. – 24 с.
66. Ермощенкова М.В. Выбор метода лечения постмастэктомического отёка на основании данных лимфосцинтиграфии верхних конечностей // Сборник материалов Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н.
67. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦССХ «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2003. – Т.4. - №6. – с. 239.
68. Ермощенкова М.В. Значение лимфосцинтиграфии в диагностике постмастэктомического отёка // Материалы Второй научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке». – М. – 2001. – с. 80.
69. Ермощенкова М.В. Постмастэктомический отёк. Особенности диагностики // Материалы IX Региональной конференции молодых учёных «Проблемы прикладной анатомии и хирургии». – СПб, 2001. – с. 61-63.
70. Ермощенкова М.В. Особенности лимфотока в верхних конечностях после радикального лечения рака молочной железы по данным лимфосцинтиграфии // Тезисы Международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальнi проблеми клiнiчноi i теоретичноi медицини». – Днепропетровск, Украина. – 2001. – с. 118.
71. Зербино Д.Д., Миланов Н.О., Абалмасов К.Г., Котык А.Е. Корреляция лимфографических и патогистологических изменений при постмастэктомическом синдроме // Вопросы онкологии. – 1990. – Том 36. - №9. – с. 1111-1114.
72. Мясникова М.О., Седов В.М., Дмитриева Л.А., Кацев В.М., Ермощенкова М.В. Лимфосцинтиграфия в диагностике и прогнозировании постмастэктомического отёка конечности// Вопросы онкологии. – 2003. - Т.49. - №1. – С. 85-87.
73. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. – М.: Медицина, 1977. – 290 с.
74. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия. – М., 1976.
75. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В. и др. Хирургическая лимфология. – СПб, 2002. – 273 с.
76. Седов В.М., Мясникова М.О., Кацев В.М., Ермощенкова М.В. Характеристика лимфотока у больных с постмастэктомическим синдромом по данным лимфосцинтиграфии // Вестник хирургии. – 2002. - №3. – с. 40-43.
77. Хромов Б.М. Хирургия лимфатической системы // Хирургия – 1973. - №1. – с.122 – 127.
78. Yamamoto, T., Narushima, M., Doi, K., Oshima, A., Ogata, F., Mihara, M., Koshima, I. and Mundinger, G. Characteristic Indocyanine Green Lymphography Findings in Lower Extremity Lymphedema: The Generation of a Novel Lymphedema Severity Staging System Using Dermal Backflow Patterns // Plastic and Reconstructive Surgery, 127(5), 2011. – pp.1979-1986.
79. Narushima M., Yamamoto T., Ogata F., Yoshimatsu H., Mihara M., Koshima I. Indocyanine Green Lymphography Findings in Limb Lymphedema. J. Reconstr. Microsurg. 2016;32:72–79.
80. Jørgensen M.G., Toyserkani N.M., Hansen F.C.G., Thomsen J.B., Sørensen J.A. Prospective Validation of Indocyanine Green Lymphangiography Staging of Breast Cancer-Related Lymphedema. Cancers. 2021;13:1540.
77. Lee GK, Perrault DP, Bouz A, Patel KM, Hong YKб Wong AK. Surgical Treatment Modalities for Lymphedema// Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery. – Vol. 2 No. 2: 13, 2016, p. 1-4. https://www.researchgate.net/publication/309214734_Surgical_Treatment_Modalities_for_Lymphedema
81. Nielubowich J. Surgical lymphaticovenous anastomosis. Minerva Cardiolog. – 1967. – N. 15. – P. 254-256.
82. Pappalardo M., Cheng M.-H. Lymphoscintigraphy Interpretation, Staging, and Lymphedema Grading. In: Cheng M.-H., Chang D.W., Patel K.M., editors. Principles and Practice of Lymphedema Surgery. 2nd ed. Elsevier; San Leandro, CA, USA: 2021. pp. 39–51.
83. Ивашков В. Ю. Трансплантация паховых лимфатических узлов в лечении вторичного лимфатического отека руки. Двойное контрастирование лимфоузлов. Анатомическое исследование пахового лимфатического лоскута // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2016. – № 3. – С. 57-63.
84. Campisi C., Eretta C., Pertile D., Da Rin E., Macciò A., Campisi M., Accogli S., Bellini C., Bonioli E., Boccardo F. Microsurgery for treatment of peripheral lymphedema: Long-term outcome and future perspectives. Microsurgery. 2007;27:333–338.
85. Ермощенкова М.В., Зикиряходжаев А.Д., Масри А.А. Липосакция и липофиллинг в реабилитации больных раком молочной железы// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - № 4, 2018. – С. 82.
86. Покровский А., Савченко Т., Фролков Ю. Аспирационная методика в хирургическом лечении лимфедемы конечностей // Врач. – март 1996, с. 21-22.
87. Савченко Т.В., Фролков Ю.А., Покровский А.В. Использование аспирационной методики в хирургическом лечении лимфедемы конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1996. - №2. – с. 35-43.
88. Baumeister R.G.H., Wallmichrath J., Weiss M., Baumeister S.H.C., Frick A. Microsurgical lymphatic vascular grafting and secondary liposuction: Results of combination treatment in secondary lymphedema. Lymphology. 2020;53:38–47.
89. Brorson H., Svensson H. Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled compression therapy alone. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 102:1058–1067.
90. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand. J. Surg. 2003;92:287–295.
91. Brorson H., Svensson H. Skin blood flow of the lymphedematous arm before and after liposuction. Lymphology. 1997;30:165–172.
92. Brorson H., Svensson H. Complete reduction of lymphoedema of the arm by liposuction after breast cancer. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 1997;31:137–143.
89. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand. J. Surg. 2003;92:287–295.
93. Brorson H. Liposuction in lymphedema treatment. J. Reconstr. Microsurg. 2016;32:56–65.
94. Freire M., Neto M.S., Garcia E.B., Quaresma M.R., Ferreira L.M. Quality of life after reduction mammoplasty// Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004; 38(6):335-9.
95. Haines T.P., Sinnamon P. Early arm swelling after breast surgery: changes on both sides // Breast Cancer Res. Treat. – 2007 (1). – 101 (1). – P. 105 – 112.
96. Hull M.M. Lymphedema in women treated for breast cancer. // Semin. Oncol. Nurs. - 2000. - 16, № 3. - С. 226-237.
97. Chang D.W., Masia J., Garza R., Skoracki R., Neligan P.C. Lymphedema: Surgical and Medical Therapy. Plast. Reconstr. Surg. 2016;138:209S–218S.
98. Pappalardo M., Chang D.W., Masia J., Koshima I., Cheng M.H. Summary of hands-on supermicrosurgery course and live surgeries at 8th world symposium for lymphedema surgery. J. Surg. Oncol. 2020;121:8–19.
99. Executive Committee of the International Society of Lymphology The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53:3–19.
РООМ благодарит автора:
РООМ Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)
Лучевая терапия у больных с отдаленными метастазами

Рекомендуется проведение дистанционной ЛТ с целью купирования болевого синдрома и профилактики осложнений, которые могут вызвать костные метастазы (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы) [127], [73]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендованы следующие режимы облучения костных метастазов: 30–36 Гр за 10–12 фракций, 24 Гр за 6 фракций, 20 Гр за 5 фракций, 8 Гр за 1 фракцию, 26 Гр за 2 фракции, 21–30 Гр за 3 фракции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: возможность проведения повторной дистанционной ЛТ при рецидиве симптомов, связанных с костными метастазами, определяется индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от локализации костного метастаза и возможности подведения дополнительной дозы излучения с учетом толерантности тканей (особенно спинного мозга), попадающих в объем облучения, а также степени выраженности лучевых повреждений нормальных тканей после проведенной ранее ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Возможно проведение стереотаксической ЛТ больным с единичными костными метастазами без признаков компрессии спинного мозга при отсутствии висцеральных метастазов и ожидаемой высокой продолжительности жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Облучение олигометастатических изменений в режиме стереотаксической ЛТ от 40–50 Гр за 4–5 фракций до 60 Гр за 3 фракции [129].

Облучение олигометастатических изменений в режиме стереотаксической ЛТ может проводиться как однократное облучение дозами от 8 до 24 Гр, либо применяются режимы 4 Гр х 5 фр., 6 Гр х 5 фр., 8 Гр х 3 фр.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Послеоперационная дистанционная ЛТ у больных с хирургической декомпрессией спинного мозга может проводиться в режиме 40 Гр х 20 фр., 30 Гр х 10 фр., однократное облучение – в дозе 8 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется проведение системной ЛТ препаратами стронция-89 или самария-153 при наличии множественных остеобластных метастазов, сопровождающихся болевым синдромом [101], [129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: использование бисфосфонатов не отменяет потребности в дистанционной ЛТ у пациентов с болевым синдромом. Одновременное использование дистанционной ЛТ и бисфосфонатов улучшает результаты паллиативного лечения. Дистанционная ЛТ и бисфосфонаты по механизму действия взаимно дополняют друг друга, а их профили токсичности незначительно перекрываются. Применение бисфосфонатов возможно при различном фракционировании дистанционной ЛТ.

Лучевая терапия при метастатическом поражении головного мозга у больных РМЖ

Рекомендуется проведение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием для точной диагностики метастатического поражения – число метастазов, наличие перифокального отека, смещения срединных структур. Проведение КТ с контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга рекомендуется только при наличии противопоказаний к проведению МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).

Рекомендуется проведение дополнительных исследований для выявления экстракраниальных метастазов, если полученные данные изменяют тактику лечения. Наличие экстракраниальных метастазов является фактором неблагоприятного прогноза. Рекомендуется проведение осмотра неврологом и офтальмологом (для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а).

Рекомендуется тактику лечения больных с метастатическим поражением головного мозга определять в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием нейрохирурга, онколога и радиотерапевта.

Рекомендуется у больных с метастазами в головном мозге (МГМ) проведение дистанционной ЛТ с целью локального контроля интракраниальных метастатических очагов, сохранения качества жизни, улучшения общей выживаемости в отдельных клинических ситуациях. Рекомендуется облучение всего головного мозга проводить:

пациентам после хирургического удаления метастатического очага;

пациентам с множественными (4 и более очага) МГМ;
пациентам с лептоменингеальной и пахименингеальной прогрессией болезни;
при наличии крупных МГМ (более 3 см в диаметре) и противопоказаниях к хирургическому лечению и стереотаксической радиотерапии (СРТ);
при наличии интракраниальных рецидивов после хирургического лечения или СРТ;
пациентам с низким функциональным статусом и плохим прогнозом общей выживаемости (медиана общей выживаемости – менее 3 месяцев) [130], [131], [133], [134], [135]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b).

Комментарии: проведение облучения всего головного мозга не увеличивает общую выживаемость у пациентов с множественными МГМ, но улучшает качество жизни; увеличивает общую выживаемость у больных после хирургического удаления одиночного метастаза, улучшает локальный контроль, снижает интракраниальную прогрессию. Стандартным режимом фракционирования ОВГМ является доза 30 Гр за 10 фракций или доза 37,5 Гр за 15 фракций. При плохом прогнозе общей выживаемости и низком функциональном статусе пациента возможен режим фракционирования 20 Гр за 5 фракций.

Рекомендуется у пациенток с ограниченным числом МГМ и хорошим прогнозом общей выживаемости проведение стереотаксического лучевого лечения – стереотаксической радиохирургии/радиотерапии.

Рекомендуется проведение стереотаксической радиохирургии больным с МГМ до 3 см в диаметре без клинических проявлений масс-эффекта, локализованных вне функциональных зон мозга; при противопоказаниях к хирургическому лечению [135], [136], [137], [138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).

Комментарии: дозы ионизирующего излучения при проведении радиохирургии составляют: 15 Гр – для МГМ с максимальным диаметром 3–4 см; 18 Гр – для МГМ с максимальным диаметром 2–3 см; 24 Гр – для МГМ с максимальным диаметром до 2 см. Рекомендуется проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования при наличии очага с максимальным диаметром 3 см и более, без клинических проявлений масс-эффекта и наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения или очагов любых размеров, локализованных в функциональных зонах мозга.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: эквивалентными режимами фракционирования являются: 24 Гр за 3 фракции; 30 Гр за 5 фракций; 35 Гр за 7 фракций.

Добавление к стереотаксической радиотерапии облучения всего головного мозга улучшает локальный контроль метастатических очагов в мозге, не увеличивает общую выживаемость и увеличивает риск развития нейрокогнитивных расстройств [133], [134], [139].

Рекомендуется пациентам с ограниченным (3 и менее очага) метастатическим поражением головного мозга и плохим прогнозом общей выживаемости (индекс Карновского ≤70, ECOG 2–4, RPA 3 класса, GPA 0–2 балла), с множественными экстракраниальными метастазами, с неконтролируемыми проявлениями экстракраниальной болезни, с отсутствием резервов системного лечения проведение симптоматического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a).
РООМ благодарит автора:
РООМ Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)
Лучевая терапия у больных местно-распространенным (первично неоперабельным) РМЖ (IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадий

Рекомендуется проводить дистанционную 3D-конформную ЛТ больным местно-распространенным (первично неоперабельным) РМЖ IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадий [78], [107], [109], [142], [142], [144], [247], [269].

Объем ЛТ после мастэктомии/органосохраняющей операции у больных местно-распространенным РМЖ после неоадъювантной лекарственной терапии: мягкие ткани передней грудной стенки (или оставшаяся часть молочной железы) ± дополнительное облучение зоны риска развития рецидива в области послеоперационного рубца или ложа удаленной опухоли; надподключичные и ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любая часть подмышечной области (как зона риска развития рецидива).

Дозы ЛТ у больных местно-распространенным РМЖ после мастэктомии или органосохраняющей операции: на мягкие ткани передней грудной стенки (± реконструированная молочная железа/оставшаяся часть молочной железы) и зоны лимфооттока ЛТ проводится РОД – 2Гр, СОД – 46–50 Гр.

При наличии линейных ускорителей электронов для проведения конформной ЛТ с объёмным планированием рекомендовано проводить ЛТ 5 раз в неделю суммарной дозой 40,05 Гр за 15 фракций (РД 2,67 Гр) или 42,56 Гр за 16 фракций (РД 2,66 Гр).

По показаниям дополнительное облучение зоны риска в области послеоперационного рубца проводится с помощью 3D-конформной ЛТ, брахитерапиии, при дистанционной ЛТ СОД – 10–16 Гр за 4_8 фракций [142], [143].

Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения специального болюса при облучении мягких тканей передней грудной стенки или послеоперационного рубца для обеспечения адекватной кожной дозы в облучаемом объеме (например, при указании на врастание опухоли в кожу молочной железы) [142].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

У больных с исходно пораженными и верифицированными метастатическими лимфоузлами в над/подключичной области при наличии остаточных метастазов рекомендовано их локальное облучение до СОД 60–64 Гр за весь курс ЛТ (при выборе локальных полей облучения необходимо выполнение УЗИ или КТ-исследований).

Комментарии: показания к ЛТ после неоадъювантной ХТ и радикальной мастэктомии/органосберегающей операции у больных местно-распространенным РМЖ определяются исходными критериями Т и N и не зависят от ответа на системную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: начало ЛТ – через 4-12 недель после операции (при условии полного заживления операционной раны); в случае проведения адъювантной ХТ – через 3–4 недели после завершения лекарственной терапии.

При неоперабельном/нерезектабельном опухолевом процессе после завершения лекарственного лечения или отказе больной от операции рекомендуется провести курс дистанционной ЛТ в сроки от 3 до 4 недель после завершения лекарственной терапии, возможно одновременно с лекарственной терапией (после консилиума радиотерапевта и химиотерапевта).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b).

Объемы и дозы ЛТ: рекомендуется проводить ЛТ на молочную железу (РОД – 2–2,5 Гр, СОД – 50–60 иГр) и на все зоны лимфооттока на стороне поражения (РОД – 2–2,5 Гр, СОД – 45–50 иГр) с последующей оценкой эффекта и повторным обсуждением тактики лечения хирургом и радиотерапевтом. Если возможно хирургическое лечение, предпочтительно выполнение РМЭ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b).

Рекомендуется при невозможности выполнения операции или отказе пациентки от нее ЛТ проводить по радикальной программе с суммарной дозой за весь курс лечения на молочную железу 60–65 иГр, локально на опухоль – до 65–70 иГр в зависимости от количества курсов и эффективности предшествующей ХТ; локально на отдельные определяемые метастатические лимфоузлы – до 60–65 иГр, при выборе локальных полей облучения необходимо УЗИ или КТ-исследование.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b).

Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения специального болюса при облучении молочной железы для обеспечения адекватной кожной дозы в облучаемом объеме (например, при указании на врастание опухоли в кожу молочной железы, при наличии внутрикожных сателлитов).
РООМ благодарит автора:
РООМ Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)
Первично операбельный РМЖ (I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии), состояние после мастэктомии с аксиллярной лимфодиссекцией без неоадъювантной ПХТ: • pT1-2 pN0-1miс: при отрицательных краях резекции послеоперационная ЛТ не показана; следует рассмотреть проведение ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки при ширине краев резекции 2 см с числом удалённых подмышечных л/узлов менее 10 и хотя бы с одним из следующих признаков: сосудистая инвазия, G3, молодой (пременопаузальный) возраст, отрицательный статус по рецепторам эстрогенов (РЭ - ), трижды негативный подтип опухоли)

• pT1-2 pN1a - показана ЛТ на грудную стенку и все зоны лимфооттока. Рекомендуется рассмотреть возможность отказа от ЛТ у больных с низким риском рецидива опухоли (рТ1, наличие положительного статуса по рецепторам эстрогенов (РЭ+), G1, Her2 отр. подтип опухоли (при наличии 3-х критериев)

• pT1-2 pN2a-3a: рекомендуется ЛТ на мягкие ткани грудной стенки и все зоны лимфооттока

• рT3pN0: рекомендуется проведение ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки; следует рассмотреть ЛТ на зоны лимфооттока при наличии факторов неблагоприятного прогноза

• pT3рN1-2 рекомендуется проведение ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и все зоны лимфооттока

ЛТ парастернальных лимфатических узлов

При проведении одномоментной реконструкции молочной железы экспандером или имплантом показания к ЛТ грудной стенки и реконструированной молочной железы соответствуют выше изложенным

Примечание : адекватный объём лимфодиссекции - > 6 удалённых л/узлов; при неадекватно проведенной лимфодиссекции целесообразно проведение лучевой терапии всех зон лимфооттока

Комментарий: при наличии «положительного» или «близкого» (<2 мм) края резекции при невозможности выполнения ре-резекции с целью снижения частоты локального рецидива показано подведение дополнительной дозы к послеоперационному рубцу 10–16 Гр 4–8 фракций 5 раз в неделю.

Комментарий: наличие клеток в фасциальном крае резекции без клинических признаков распространения за пределы фасции следует рассматривать как R0 (при условии, что фасция грудной мышцы была резецирована). В этой клинической ситуации подведение «буста» не показано.
РООМ благодарит автора:
РООМ Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)
Первично операбельный РМЖ (I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии, состояние после органосохраняющей операции с аксиллярной лимфодиссекцией (без неоадъювантной ПХТ): всем пациенткам рекомендуется проведение адъювантной ЛТ на прооперированную молочную железу для снижения риска местного рецидива.

Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли («буст») с целью снижения частоты локального рецидива (без влияния на общую выживаемость) проводится:

• всем больным моложе 50 лет;

• больным старше 50 лет при степени злокачественности опухоли G3 или при выраженной сосудистой инвазии, или при трижды негативном молекулярном подтипе, или при опухолях размерами более 2см и наличии одного или нескольких факторов риска: выраженный внутрипротоковый компонент или признаков сосудистой инвазии, или при наличии «близкого» (
(Cs. Polgár, Z. Kahán, O. Ivanov et al. Radiotherapy of Breast Cancer Professional Guideline 1st Central-Eastern European Professional Consensus Statement on Breast Cancer Pathology & Oncology Research 5 June 2022 | Volume 28 | Article 1610378)

Облучение зон лимфооттока:

• pN0-1miс: ЛТ зон лимфооттока не показана, но следует рассмотреть облучение аксиллярных л/узлов III-IV уровней у больных с факторами неблагоприятного прогноза (центральная или медиальная локализация опухоли, рТ3, или рТ2 с
• pN1a – рекомендуется проведение лучевой терапии на зоны лимфооттока. Целесообразно рассмотреть возможность отказа от ЛТ у больных с низким риском рецидива опухоли (рТ1, наличие положительного статуса по рецепторам эстрогенов (РЭ+), G1, Her2 отр. подтип опухоли (при наличии 3-х критериев)

(Budach W., Krug D., Kuhn et al. AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2022.1 E.)

•pN2a,3a,pN3c – рекомендуется проведение лучевой терапии на зоны лимфооттока

Примечание: адекватный объём лимфодиссекции - > 6 удалённых л/узлов; при неадекватно проведенной лимфодиссекции целесообразно проведение лучевой терапии всех зон лимфооттока

Примечание: ЛТ на парастернальные лимфатические узлы (с I по IV межреберье) показана при гистологическом подтверждении их поражения (pN1b, pN1c, pN2b, pN3b) или при наличии данных дополнительных методов исследования об их поражении (ПЭТ/КТ, УЗИ, КТ, МРТ). Во всех других случаях область парастернальных лимфоузлов в клинический объем облучения не включается с учётом вклада дозы на парастернальные л/узлы от облучения молочной железы/мягких тканей передней грудной стенки. Влияние облучения парастернальных лимфатических узлов на общую выживаемость спорно, необходимо учитывать низкую частоту рецидивов в них
(Thorsen LBJ, Offersen BV, Dano H, Berg M, Jensen I, Pedersen AN, et al. DBCG-IMN: A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in Early Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol (2016) 34:314–20)

У больных с низким риском развития локального рецидива возможно рас-смотреть проведение ускоренного частичного облучения молочной железы (APBI) при соблюдении всех перечисленных критериев:

• возраст пациенток ≥ 50 лет

• наличие одного опухолевого узла размерами ≤ 3 см, имеющего строение не долькового инвазивного рака

• отсутствие поражённых лимфатических узлов – рNо

• «негативные» края резекции шириной ≥ 2 мм

• отсутствие признаков лимфоваскулярной инвазии, выраженного внутрипротокового компонента

• отсутствие мутаций BRCA 1,2

• люминальные Неr2-негативные подтипы

У больных с низким риском развития локального рецидива возможно рассмотреть отказ от послеоперационного облучения молочной железы при наличии всех перечисленных критериев (возраст ≥70 лет, pT1N0, РЭ-положительный статус, Неr-2 отрицательный подтип опухоли, «отрицательные» края резекции, планируемая адъювантная эндокринная терапия). Лучевая терапия может быть исключена из плана лечения после разъяснения пациентке повышенного риска развития локального рецидива и после подписания больной информированного согласия.
РООМ благодарит автора:
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России Ведущий научный сотрудник АГП им. В.И. Кулакова
3.4.7 Системное лечение больных РМЖ с наличием остаточной опухоли после неоадъювантного лечения

Исследования KATHERINE показало:


при медиане наблюдения 41,4 мес 3-летняя безрецидивная выживаемость в исследуемых группах составила 88,3 % против 77 % (**трастузумаб, эмтанзин (T-DM1); обновленный анализ исследования KATHERINE показал значимые преимущества в назначении Кадсилы перед Трастузумабом в адъювантном режиме в подгруппе больных, как с HER2+ статусом остаточной опухоли (3-летняя выживаемость без инвазивного рецидива - 87,5 vs 75,8%), так и с HER2-отрицательным статусом (100 vs 70.1%), HR 0,49 .

трастузумаб эмтанзин** 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед, до 14 циклов. Рекомендуется для проведения оптимальной адъювантной лекарственной терапии больным, получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и/или таксанами и трастузумабом± пертузумабом в стандартном объеме по поводу HER2+ РМЖ II-III стадии, при наличии инвазивной резидуальной опухоли соответствующей ypT≥1b или ypN+ или RCB II–III независимо от HER2-статуса остаточной опухоли

при потере после неоадъювантной ХТ экспрессии HER2 адъювантную таргетную терапию целесообразно назначать с учетом первичного статуса данного маркера.

Обоснование
KATHERINE (npj Breast Cancer (2022) 8:106 ; https://doi.org/10.1038/s41523-022-00477-z)
РООМ благодарит автора:
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России Ведущий научный сотрудник АГП им. В.И. Кулакова
3.4.12 Адъювантная гормонотерапия РМЖ

Рекомендуется проведение адъювантной гормонотерапии всем больным с гормонозависимыми опухолями.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Рекомендуется оценивать функцию яичников перед началом гормонотерапии. Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников (см. критерии менопаузы) .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии:

Критерии менопаузы:
билатеральная овариэктомия;
возраст ≥60 лет;
возраст гормона (ФСГ) и эстрадиола.

У женщин в пременопаузе, получающих ХТ, аменорея не является индикатором функции яичников. Для таких женщин с целью подтверждения менопаузы необходимы овариэктомия или регулярные измерения уровня ФСГ и эстрадиола.

Пациенты с положительными гормональными рецепторами и позитивным HER2 (ER+/HER2+) нуждаются в гормонотерапии, соответствующей их менопаузальному возрасту в дополнение к первоначальной цитотоксической ХТ и анти-HER2 терапии. HER2-позитивный статус опухоли может являться основанием в пользу включения ингибиторов ароматазы .

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Для пациентов с положительными гормональными рецепторами, но HER2-негативным заболеванием, существует спектр различных видов гормонотерапии в зависимости от величины риска и чувствительности к цитотоксической ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Пациенты низкого риска безотносительно менопаузального статуса с высокой экспрессией гормональных рецепторов (люминальный А) могут быть адекватно пролечены с помощью одной гормонотерапии **тамоксифеном .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

У пациентов высокого риска рецидива в постменопаузе (поражение 4 и более подмышечных ЛУ; III степень злокачественности) необходимо изначальное назначение ингибиторов ароматазы (ингибиторы ароматазы – 2 года, далее − **тамоксифен 3 года или ингибиторы ароматазы 5 лет).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Гормонотерапия пременопаузальных пациентов низкого риска заключается в применении **тамоксифена в течение 5 лет .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

У пациентов высокого риска пременопаузального возраста с вовлечением ЛУ (pN+), закончивших 5-летнее адъювантное лечение **тамоксифеном, оправданно продолжение такого же лечения до 10 лет. Адъювантную гормонотерапию следует проводить на фоне овариальной супрессии аналогами ГРГ.

У пациентов высокого риска рецидива (pN+ статус) пременопаузального возраста рекомендовано рассмотреть назначение ингибиторов ароматазы на фоне овариальной супрессии.


Результаты комбинированного анализа РКИ III фазы TEXT и SOFT показали значимое преимущество назначения у пременопаузальных женщин высокого риска рецидива в адъювантном режиме ингибиторов ароматазы с овариальной супрессией: 8-летняя выживаемость без отдаленных метастазов достигла 90% (TEXT) и 86% (SOFT) по сравнению с тамоксифеном ± овариальной супрессией (84,9% - TEXT и 80,3% - SOFT).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

У больных раком II–III стадий в искусственной или естественной постменопаузе рекомендуется адъювантная гормонотерапия на протяжении 10 лет. Возможные сочетания:

Ингибиторы ароматазы – 5 лет + тамоксифен (или торемифен) – 5 лет
Тамоксифен (или торемифен) – 5 лет + ингибиторы ароматазы – 5 лет
Тамоксифен 2-3 года + ингибиторы ароматазы – 5 лет

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Обоснование

1. Кудайбергенова А. Перевод рекомендаций CAP. Протокол исследования инвазивного рака молочной железы. Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов», 2016.
2. Saha P. et al. Treatment Efficacy, Adherence, and Quality of Life Among Women Younger Than 35 Years in the International Breast Cancer Study Group TEXT and SOFT Adjuvant Endocrine Therapy Trials // J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2017. Vol. 35, № 27. P. 3113–3122.
3. Francis P.A. et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372, № 5. P. 436–446.
4. Criscitiello C. et al. High Ki-67 score is indicative of a greater benefit from adjuvant chemotherapy when added to endocrine therapy in luminal B HER2 negative and node-positive breast cancer // Breast Edinb. Scotl. 2014. Vol. 23, № 1. P. 69–75.
5. Olivia Pagani,ю Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT. DOI https://doi. org/10.1200/JCO
РООМ благодарит автора:
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России Ведущий научный сотрудник АГП им. В.И. Кулакова
У пациентов с гормоноположительным HER2- негативным РМЖ с клиническими стадиями cT1-2N0M0 рекомендован тестовый режим предоперационной гормонотерапии на 2-4 недели на срок предоперационной подготовки: у пациенток в менопаузе – прием ингибиторов ароматазы, у пременопаузальных женщин – прием тамоксифена. Следует обсудить возможность добавления овариальной супрессии агонистами ГРГ к тестовому режиму эндокринотерапии у пациенток в пременопаузе.

Результаты исследований РКИ III фазы ADAPT и ADAPT cycle, представленные на ESMO-2022 (O.Gluz, ESMO 2022, Oral Presentation) показали значимое увеличение числа «ответчиков» среди больных в менопаузе при проведении тестового режима ингибиторами ароматазы, а также значимое увеличение числа «ответчиков» среди пременопаузальных женщин при добавлении к тамоксифену овариальной супрессии в качестве тестового режима. «Ответчики» на тестовый режим ЭТ (пациенты с уровнем Ki67post ≤ 10%) имеют значимо более высокие показатели 5-летней выживаемости без инвазивного рецидива без назначения адъювантной химиотерапии.

Обоснование
O.Gluz, ESMO 2022, Oral Presentation
РООМ благодарит авторов:
РООМ Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)
РООМ Член РООМ Председатель Московского регионального отделения РООМ д.м.н., проф. Сергей Михайлович Портной
IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

Рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network 7 May 2022[ 1] , Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer). Ann Oncol. [ 2] 2019; 30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - беременность, во время которой требуется проведение лучевой терапии; диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу; системные заболевания с поражением кожи (особенно склеродермия и системная красная волчанка); ограниченные положительные края резекции; генетическая предрасположенность к раку молочной железы.

При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств рекомендуется оценка краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712.].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Негативный край (отсутствие краски на инвазивной опухоли или отступ >2 мм для DCIS) у пациентов, получающих ЛТ, гарантирует низкий риск локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется.

При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Позитивный край резекции (наличие краски на инвазивной опухоли или отступ ≤ 2 мм для DCIS) в 2 раза увеличивает риск локального рецидива, который не снижает лучевая терапия.

Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [Kirby A.N. et al. Tumour bed delineation for partial breast/breast boost radiotherapy: what is the optimal number of implanted markers? Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;106(2):231–235-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы [Litière S. et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13(4):412–419].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Для достижения максимального эстетического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересеченных за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе.

При наличии клинических и инструментальных данных за метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов у пациенток, не получающих неоадьювантную системную терапию, рекомендуется выполнение подмышечной лимфаденэктомии [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 7 May 2020[ 4] , Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer). Ann Oncol. [ 5] 2019; 30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

При отсутствии клинических и инструментальных данных за метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов после неоадьювантной системной терапии (cN1 → ypN0), рекомендуется выполнение таргетной аксиллярной хирургии [ 6] (удаляется >2 СЛУ, удаляются СЛУ, маркированные лимфоузлы до начала неоадьювантной системной терапии и все подозрительные лимфоузлы) [Simons J.M., van Nijnatten T.J.A., van der Pol C.C., et al. Diagnostic Accuracy of Different Surgical Procedures for Axillary Staging After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node-positive Breast Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis . Ann. Surg. 2019; 269: 432–442, Boughey J.C., Suman V.J., Mittendorf E.A., et al. Sentinel Lymph Node Surgery after Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 Clinical Trial. JAMA. 2013; 310(14): 1455–1461, Burstein H.J., Curgiliano G., Thürlimann B., et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann. Oncol. 2021; 32:1216-1235].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Необходимо маркировать метастатические лимфоузлы (клипирование, установка гранул с радиоактивным йодом) до начала неоадьювантной системной терапии. При обнаружении микро - и макрометастазов в СЛУ у пациенток, получающих неоадьювантную системную терапию, рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии [Burstein H.J., Curgiliano G., Thürlimann B., et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann. Oncol. 2021;32:1216-1235].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств
РООМ благодарит авторов:
РООМ Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)
РООМ Член РООМ Председатель Московского регионального отделения РООМ д.м.н., проф. Сергей Михайлович Портной


T1N0M0, T2N0M0:

Рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 7 May 2022[ 1] , Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer). Ann Oncol[ 2] . 2019;30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).



Комментарий:: Абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - беременность, во время которой требуется проведение лучевой терапии; диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу; системные заболевания с поражением кожи (особенно склеродермия и системная красная волчанка); ограниченные положительные края резекции; генетическая предрасположенность к раку молочной железы.

При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств рекомендуется оценка краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32:1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712.].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Негативный край (отсутствие краски на инвазивной опухоли или отступ >2 мм для DCIS) у пациентов, получающих ЛТ, гарантирует низкий риск локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется.

При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32:1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).



Комментарий:: Позитивный край резекции (наличие краски на инвазивной опухоли или отступ ≤ 2 мм для DCIS) в 2 раза увеличивает риск локального рецидива, который не снижает лучевая терапия.

Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [Kirby A.N. et al. Tumour bed delineation for partial breast/breast boost radiotherapy: what is the optimal number of implanted markers? Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;106(2):231–235-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы [Litière S. et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13(4):412–419].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).



Комментарий:: Для достижения максимального эстетического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересеченных за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе.

Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство на молочной железе в сочетании с БСЛУ [Glechner A. et al. Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Oxf Engl . 2013;49(4):812–825].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).



Комментарий:: При невозможности БСЛУ необходимо выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня. У пожилых пациенток (>70 лет) с I ст. и благоприятным фенотипом (люминальный А) можно отказаться от аксиллярной хирургии, включая БСЛУ [Rundemstam С.М., et al. Randomized Trial Comparing Axillary Clearance Versus No Axillary Clearance in Older Patients With Breast Cancer Study Group Trial 10-93. J. Clin. Oncol., 24,2002: 337-344; Burstein H.J., Curgiliano G., Loibl S., et al. Estimating the benefits of therapy for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for the primary therapy of early breast cancer 2019. Ann. Oncol. 2019; 30: 1541–1557. Carleton N., Zou J., Fang Y., et al. Outcomes After Sentinel Lymph Node Biopsy and Radiotherapy in Older Women With Early-Stage, Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216322].

Не рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии при обнаружении изолированных опухолевых клеток и микрометастазов в сигнальных лимфоузлах [Galimberti V., Cole B.E., Viale G., et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19:1385–1393].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

При обнаружении макрометастазов в 1-2 сигнальных лимфоузлах рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня или проведение лучевой терапии на аксиллярную зону в дозе 50 Гр [Giuliano AE, Ballman KV, McCall L et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA 2017; 318(10): 918–926, Donker M., van Thienhoven G., Straver M.E. et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicenter, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014; 15:1303-1310, Dings, P.J.M., Elferink, M.A.G., Strobbe, L.J.A. et al. The Prognostic Value of Lymph Node Ratio in Node-Positive Breast Cancer: A Dutch Nationwide Population-Based Study. Ann Surg Oncol 20, 2607–2614 (2013)[ 3] ].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Неоадьювантная системная терапия рекомендована при тройном негативном фенотипе или HER2-положительном статусе у пациенток сT2N0M0 или при необходимости уменьшить размер первичной опухоли с выполнением в последующем органосохраняющей операции [Karakatsanis A. et al. Meta-analysis of neoadjuvant therapy and its impact in facilitating breast conservation in operable breast cancer. Br J Surg 2018;105(5):469–481, Criscitiello C. et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy and pathological complete response on eligibility for breast-conserving surgery in patients with early breast cancer: A meta-analysis. Eur J Cancer Oxf Engl. 2018;97:1–6].

Уровень убедительности рекомендаций − A (уровень достоверности доказательств – 1).
РООМ благодарит авторов:
РООМ Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)
РООМ Член правления РООМ Семиглазов Владислав Владимирович ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербур
Хирургическое лечение пациенток ранним раком молочной железы
Ранний рак молочной железы (первично операбельный) – заболевание, которое не распространяется за пределы молочной железы или подмышечных лимфатических узлов. Включает протоковую карциному in situ и рак молочной железы стадии I, IIA, IIB и IIIA (T3N1M0) стадий

DCIS

Рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 7 May 2022[ 1] ; Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer). Ann Oncol. [ 2] 2019;30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - беременность, во время которой требуется проведение лучевой терапии; диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу; системные заболевания с поражением кожи (особенно склеродермия и системная красная волчанка); ограниченные положительные края резекции; генетическая предрасположенность к раку молочной железы.

При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств рекомендуется оценка краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712.].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Негативный край (отсутствие неинвазивного рака на расстоянии >2 мм от края резекции) у пациентов, получающих ЛТ, гарантирует низкий риск локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется.

При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Позитивный край резекции (наличие неинвазивного рака на расстоянии ≤ 2 мм от края резекции) в 2 раза увеличивает риск локального рецидива, который не снижает лучевая терапия.

Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [Kirby A.N. et al. Tumour bed delineation for partial breast/breast boost radiotherapy: what is the optimal number of implanted markers? Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;106(2):231–235-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы [Litière S. et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13(4):412–419].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Для достижения максимального эстетического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересеченных за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе.

У пациенток из группы высокого риска метастазов в аксиллярные лимфоузы (высокая вероятность инвазивного компонента по данным визуализации и физикального осмотра, распространенность DCIS более 5 см по данным визуализации) или при планировании мастэктомии рекомендуется выполнение биопсии сигнального лимфоузла (БСЛУ) [Lyman GH , Temin S , Edge SB , et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline up- date. J Clin Oncol 2014;32:1365–83].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:В настоящее время широко изучается вопрос, касающийся отказа от хирургического лечения при протоковой карциноме in situ низкого риска. В четырех крупных проспективных исследованиях (LORIS, COMET, LORD, LORETTA) поставлена задача установить, что активное наблюдение с/без гормонотерапии не хуже, чем стандартное лечение, включающее оперативное вмешательство+лучевую терапию+гормонотерапию. В основном в группу низкого риска включены больные с DCIS низкой и промежуточной степени злокачественности (LORIS, COMET, LORD, LORETTA), опухолями категории ЭР/ПР+HER2- (LORD, LORETTA), отсутствием некроза (LORIS, LORETTA), с атипической протоковой гиперплазией (LORIS, COMET). Из указанного видно, что понятие низкого риска между исследованиями отличается, а это в дальнейшем может затруднить мета-анализ полученных данных.

Заключение: Результаты вышеуказанных исследования появятся через несколько лет. Возможно, будут представлены более объективные данные о характеристиках, ассоциированных с низким риском перехода DCIS в инвазивную фазу.

Таким образом, до момента получения результатов клинических протоколов LORIS, COMET, LORD, LORETTA деэскалация хирургического лечения может применяться исключительно в рамках клинических исследований, а также при отказе пациентки от хирургического вмешательства.
РООМ благодарит авторов:
РООМ Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)
РООМ Член РООМ Председатель Московского регионального отделения РООМ д.м.н., проф. Сергей Михайлович Портной
Дополнения в раздел -Хирургическое лечение РМЖ.+Алгоритмы лечения
Алгоритм хирургического лечения пациенток ранним раком молочной при размерах опухоли ≤ 2 см
РООМ
1.Fisher B., Redmond C., Poisson R. et al. Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-828.
2.Veronesi U., Volterrani F., Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995;31A:1547-1549.
3.Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., etal. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012 Apr;13(4):412-9.
Примечание: РМЖ – рак молочной железы; ОСО – органосохранная операция.
Алгоритм хирургического лечения пациенток ранним раком молочной при размерах опухоли > 2 см
РООМ
1.Fisher B., Redmond C., Poisson R. et al. Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-828.
2.Veronesi U., Volterrani F., Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995;31A:1547-1549.
3.Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., etal. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012 Apr;13(4):412-9.
4.Karakatsanis A., Tasoulis M.K., Wärnberg F., Nilsson G, MacNeill F. Meta-analysis of neoadjuvant therapy and its impact in facilitating breast conservation in operable breast cancer. Br J Surg 2018 Apr;105(5):469-481.
5.Gianni L., Pienkowski T., Im Y.H. et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomized multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012; 13(1):25–32.
6.Semiglazov V.F., Semiglazov V.V., Dashyan G.A., Ziltsova E.K., et al. Phase 2 randomized trial of primary endocrine therapy versus chemotherapy in postmenopausal patients with estrogen receptor-positive breast cancer. Cancer 2007 Jul 15;110(2):244-54.
Примечание: РМЖ – рак молочной железы; ОСО – органосохранная операция; ТНРМЖ – трижды-негативный рак молочной железы; НСТ – неоадьювантная системная терапия.
Алгоритм аксиллярной хирургии при cN0
РООМ
1.Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2013 Mar;49(4):812-25.
2.Krag D.N., Anderson S.J., Julian T.B., et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11(10):927–33.
4.Galimberti V., Cole B.F., Viale G., et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2018;19(10):1385–93.
5.Giuliano A.E., Ballman K.V., McCall L., et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA 2017;318:918–26.
6.Donker M., van Tienhoven G., Straver M.E., et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicenter, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 2014;15:1303–10.
7.Sávolt Á., Péley G., Polgár C., et al. Eight-year follow up result of the OTOASOR trial: The Optimal Treatment Of the Axilla - Surgery Or Radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: a randomized, single center, phase III, non-inferiority trial. Eur J Surg Oncol 2017;43(4):672-9.
8.Dings P.J.M., Elferink M.A.G., Strobbe L.J.A., et al. The Prognostic Value of Lymph Node Ratio in Node-Positive Breast Cancer: A Dutch Nationwide Population-Based Study. Ann Surg Oncol 2013; 20:2607–2614.
Примечание: РМЖ – рак молочной железы; БСЛУ – биопсия сигнального лимфоузла.
Алгоритм аксиллярной хирургии при cN1 после неоадьювантной системной терапии
РООМ
1.Kuehn T., Bauerfeind I., Fehm T., et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): A prospective, multicenter cohort study. Lancet Oncol 2013;14:609–18.
2.Boughey J.C., Suman V.J., Mittendorf E.A., et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: TheACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013;310:1455–61.
3.Tee S.R., Devane L.A., Evoy D., et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with initial biopsy-proven node-positive breast cancer. Br J Surg 2018;105:1541–52.
4.Classe J.M., Loaec C., Gimbergues P., et al. Sentinel lymph node biopsy with- out axillary lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy is accurate and safe for selected patients: the GANEA 2 study. Breast Cancer Res Treat 2018;173:343–52 .
5.Galimberti V., Ribeiro Fontana S.K., Maisonneuve P., et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant treatment in breast cancer: five-year follow-up of patients with clinically node- negative or node-positive disease before treatment. Eur J Surg Oncol 2016;42:361–8.
6.Simons J.M., Koppert L.B., Luiten E.J.T., et al. De-escalation of axillary surgery in breast cancer patients treated in the neoadjuvant setting: a Dutch population-based study. Breast Cancer Res Treat 2020;180:725–33.
7.Simons J.M., van Nijnatten T.J.A., van der Pol C.C., et al. Diagnostic Accuracy of Different Surgical Procedures for Axillary Staging After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node- positive Breast Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann. Surg 2019; 269: 432–442.
8.Mamounas E.P., White J.R., Bandos H., et al. NSABP B-51/RTOG 1304: randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC. J Clin Oncol 2014;32(Suppl):TPS1141.
Примечание: РМЖ – рак молочной железы; НСТ – неоадьювантная системная терапия.
РООМ благодарит автора:
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России
3.4.17.4 Гормонотерапия и комбинированная терапия при мРМЖ

3.4.17.4.1 Период пременопаузы
Эндокринотерапия у больных в пременопаузе должна проводиться на фоне овариальной супрессии (хирургической или лекарственной – путем введения аналогов ГРГ).

I линия – назначение после овариальной супрессии – ингибиторы ароматазы ± ингибиторы циклинзависимых киназ (рибоциклиб, абемациклиб, палбоциклиб), **фулвестрант ± **рибоциклиб, **фулвестрант ± палбоциклиб (у пациенток, получавших гормонотерапию ранее).

При выборе режима комбинированной ЭТ с CDK4/6 ингибиторами, при возможности, следует отдать предпочтение Рибоциклибу в сочетании с ингибиторами ароматазы или фулвестрантом ввиду убедительного увеличения общей выживаемости при назначении в качестве первой линии [386-388]. Результаты трех РКИ III фазы демонстрируют значимый выигрыш в увеличении общей выживаемости при добавлении к эндокринотерапии Рибоциклиба: в исследовании MONALEESA 2 у пациенток в менопаузе медиана ОВ составила 63,9 мес (с Рибоциклибом) vs 51,4 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -24%; в исследовании MONALEESA 7 у пациенток в пременопаузе медиана ОВ 58,7 мес (с Рибоциклибом) vs 48 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -34%; в исследовании MONALEESA 3 у пациенток в менопаузе для первой линии терапии медиана ОВ достигла 67,6 мес(с Рибоциклибом) vs 51,8 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -33% [386-388].

II линия – назначение после овариальной супрессии – ингибиторы ароматазы ± CDK4/6 ингибиторы (если не использован режим в первой линии) **фулвестрант ± CDK4/6 ингибиторы (если не использован режим в первой линии), ингибиторы ароматазы + **эверолимус. **Фулвестрант ± **алпелисиб – для пациентов с мутацией гена PIK3CA (PIK3CA+).

III линия – после овариальной супрессии ингибиторы ароматазы + **эверолимус, если режим не использовался ранее. Фулвестрант (если не использовался ранее. Абемациклиб в монотерапии – при прогрессировании на фоне ЭТ и одной или нескольких линий ХТ. Прогестины.

Хирургическая кастрация целесообразна при прогрессировании опухолевого процесса при персистирующих кистах яичников, а также при недостижении статуса менопаузы по лабораторным данным (по уровню эстрадиола) у больных, получающих аналоги ГРГ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

3.4.17.4.2 Период постменопаузы

I линия – ингибиторы ароматазы ± ингибиторы циклинзависимых киназ (рибоциклиб, абемациклиб, палбоциклиб), **фулвестрант ± **рибоциклиб, **фулвестрант ± палбоциклиб (у пациенток, получаввших гормонотерапию ранее).

При выборе режима комбинированной ЭТ с CDK4/6 ингибиторами, при возможности, следует отдать предпочтение Рибоциклибу в сочетании с ингибиторами ароматазы или фулвестрантом ввиду убедительного увеличения общей выживаемости при назначении в качестве первой линии [386-388]. Результаты трех РКИ III фазы демонстрируют значимый выигрыш в увеличении общей выживаемости при добавлении к эндокринотерапии Рибоциклиба: в исследовании MONALEESA 2 у пациенток в менопаузе медиана ОВ составила 63,9 мес (с Рибоциклибом) vs 51,4 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -24%; в исследовании MONALEESA 7 у пациенток в пременопаузе медиана ОВ 58,7 мес (с Рибоциклибом) vs 48 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -34%; в исследовании MONALEESA 3 у пациенток в менопаузе для первой линии терапии медиана ОВ достигла 67,6 мес(с Рибоциклибом) vs 51,8 мес (без Рибоциклиба), снижение риска смерти составило -33% [386-388].

ОБОСНОВАНИЕ

1. Gabriel N. Hortobagyi et al. Overall survival (OS) results from the Phase III MONALEESA-2 (ML)-2 trial of postmenopausal patients with hormone receptor–positive/human epidermal growth factor receptor 2–negative (HR+/HER2−) advanced breast cancer (ABC) treated with endocrine therapy (ET) ± ribociclib (RIB); Presentation # LBA17_PR Sept 19, 2021
2. Tripathy, SABCS, 2020. PD2-04, Tripathy D. et al. Lancet Oncol. 2018;19(7):904-915
3. P.Neven, ESMO BC, Berlin 2022
РООМ благодарит автора:
РООМ Член Правления РООМ Ирина Владимировна Колядина д.м.н., проф. кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО на базе НМИЦ онкологии им.Н.Н. Блохина Минздрава России
3.4.17.6 Таргетная терапия диссеминированного HER2-позитивного РМЖ

Таблица 41. Режимы анти-HER2-терапии на основе **трастузумаба
Линия лекарственного лечения Пациентки, не получавшие ранее **трастузумаб или получавшие более года назад в адъюванте Пациентки, предлеченные **трастузумабом и получавшие **трастузумаб менее 6 мес назад в адъюванте
1 **Пертузумаб + **Трастузумаб + **доцетаксел

**Трастузумаб + **доцетаксел

**Трастузумаб + **Паклитаксел

**Трастузумаб + гормонотерапия
**Трастузумаб эмтанзин
2 **Трастузумаб эмтанзин Трастузумаб-дерукстекан
  Трастузумаб-дерукстекан Лапатиниб + **капецитабин
  Лапатиниб + **капецитабин Лапатиниб + **трастузумаб
3 Лапатиниб + **трастузумаб Лапатиниб + **трастузумаб
4 **Трастузумаб + ХТ или **трастузумаб + гормонотерапия
Монотерапия лекарственным препаратом Трастузумаб-дерукстекан (Энхерту) в дозе 5,4мг/кг внутривенно капельно каждые 3 недели (ЛП-№(0011242) РГ-RUрекомендована, при возможности, пациентам с предлеченным неоперабельным или метастатическим HER2+ раком молочной железы, получивших не менее двух режимов лекарственной терапии с включением анти-HER2 блокады [390]. При проведении терапии Трастузумабом-дерукстеканом требуется клинический и рентгенологический (КТ легких) мониторинг на предмет признаков и симптомов интерстициальной болезни легких/пневмонита [390,391].

В открытом многоцентровом исследовании II фазы DESTINY-Breast01 у больных с метастатическим HER2+ РМЖ, с прогрессированием на предшествующей терапии с включением Трастузумаба и T-DM1 (медиана предшествующих линий противоопухолевой терапии – 6) Трастузумаб-дерукстекан (Энхерту) показал высокий уровень противоопухолевой активности (медиана ВПБ – 19,4 месяца, медиана ОВ – 29,1 месяц) и управляемый профиль безопасности терапии [390].

В РКИ III фазы DESTINY-Breast03 Трастузумаб-дерукстекан (Энхерту) показал значимое преимущество по сравнению с T-DM1 у больных с предлеченным Трастузумабом ± Пертузумабом метастатическим HER2+ РМЖ: отмечено снижение риска рецидива на 72% и увеличение 12-месячной ВБП до 75,8% в группе Энхерту (медиана ВБП не достигнута) vs 34,1 месяцев в группе T-DM1 (медиана ВБП- 6,8 месяцев). Терапия Энхерту показала значимый выигрыш и в отношении ОВ: 12-месячная ОВ – 94,1% (группа Энхерту) vs 85,9% (группа T-DM1), снижение риска смерти на 44% [391].

Обоснование

Saura C, et al. ESMO 2021. Poster 279P. Cortés J et al. Presented at: ESMO Virtual Congress 2021; September 17-21, 2021. Presentation 2525
РООМ благодарит автора:
РООМ Член правления РООМ
Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)
Первично операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии)

Стадия 0 (ТisN0М0), рак in situ


Дольковый рак in situ (LCIS - Lobular Carcinoma In situ) – послеоперационная лучевая терапия не проводится

Протоковый рак in situ (DCIS - Ductal Carcinoma in Situ): всем пациентам после органосохраняющей операции рекомендуется проведение адъювантной ЛТ для снижения риска местного рецидива (на 50-60%).

- Вся оперированная молочная железа должна получить дозу 40,05 Гр за 15 фракций или 42,56Гр за 16 фракций Лечение проводится 5 раз в неделю. Режим фракционирования - 46−50 Гр за 23−25 фракций проводится в отдельных клинических ситуациях.

- Курс послеоперационной дистанционной ЛТ рекомендовано начать в срок до 12 недель от даты операции при условии полного заживления операционной раны.

- Больным молодого возраста (<45 лет), со степенью злокачественности G3, наличием комедонекроза, границами резекции менее 2 мм целесообразно рассмотреть вопрос о проведении дополнительного облучения ложа удалённой опухоли («буста») в дозе 10- 16Гр за 5-8 фракций

Примечание: ориентирами для определения ложа удалённой опухоли являются рентгеноконтрастные, МРТ-совместимые навигационные клипсы (4-5), послеоперационная серома, морфологические изменения, выявляемые на КТ-срезах; данные предоперационной КТ. При отсутствии ориентиров подведение «буста» не показано.

- У больных DCIS c низким риском развития локального рецидива: старше 50 лет, с размерами опухоли <2,5 см, со степенью злокачественности опухоли G1–2, с отрицательными краями резекции >3 мм возможно рассмотреть отказ от проведения послеоперационной ЛТ или проведение ускоренного частичного облучения молочной железы (APBI - Accelerated Partial Breast Irradiation). Возможные варианты проведения APBI- 40,05Гр за 15 фракций, 26Гр за 5 ежедневных фракций, 30Гр за 5 фракций (лечение через день), 38,5Гр за 10 фракций (2 раза в день).

• Лучевая терапия зон димфооттока у больных pTisN0M0 не показана

• Больным с DCIS после мастэктомии ЛТ не показана

• У больных с болезнью Педжета соска после органосберегающих операций показана лучевая терапия прооперированной молочной железы.

1. Omlin A. Boost radiotherapy in young women with ductal carcinoma in situ: a multicentre, retrospective study of the Rare Cancer Network // Lancet Oncol. 2006. Vol. 7, N. 8. Р. 652–656.

2. Polgár Cs., Kahán Zs., Ivanov O. et al. Radiotherapy of Breast Cancer - Professional Guideline 1 st Central-Eastern European Professional Consensus Statement on Breast Cancer. Pathol. Oncol. Res. 28:1610378. June 2022 | Volume 28 | Article 1610378 doi: 10.3389/pore.2022.1610378

3. Meattini I., Becherini C., Boersma L. et al. European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer Lancet Oncol 2022; 23: e21–31
РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ:
РООМ Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург
РООМ Член РООМ к.м.н., Горбань Нина Андреевна ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ(г. Москва)
Регионарные лимфатические узлы (pN):
Для патологоанатомической классификации необходимо исследовать как минимум нижние подмышечные лимфатические узлы (I уровень). Обычно удаляют 6 или более лимфатических узлов. Если удалено менее 6 узлов, как сигнальных так и несигнальных узлов используется модификатор "sn".
Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017

Ki-67 Cогласно рекомендациям Рабочей группы уровень Ki67 в ранних ER+ карциномах (T1-2N0) до 5% считается возможным для отказа от продолжения адьювантной химиотерапии, и выше 30% - наоборот, показанием для назначения в адьювантном режиме. Для остальных групп (распространенный рак, планирование неоадьювантной терапии и т.д.) уровень Ki67 не имеет доказанной прогностической или предсказательной значимости.

Torsten O. Nielsen, Samuel C. Y. Leung, David L. Rimm et al Assessment of Ki67 in Breast Cancer: Updated Recommendations From the International Ki67 in Breast Cancer Working Group// JNCI J Natl Cancer Inst (2021) 113(7): djaa201. doi: 10.1093/jnci/djaa201

Молекулярный подтип опухоли Молекулярный подтип опухоли возможно определить только по результатам молекулярно-генетического тестирования. Суррогатное иммуногистохимическое исследование не дает право патологоанатому в заключении оценивать молекулярный подтип. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Breast Cancer Version 8.2021 (2021). Avaialble from: https://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf (Accessed September 21, 2021)
РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ:
В раздел 1.4 (Системное лечение РМЖ внесено изменение).
РООМ к.м.н. Лубенникова Елена Владимировна ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
1.4.Для пациенток не метастатическим РМЖ смутацией генов BRCA1,2 отсутствуют убедительные данные, достаточные для рекомендации PARP-ингибиторов в рутинной практике (Фориулировка 2021 года) ИЗМЕНЕНО
http://www.breastcancersociety.ru/news/view/971


Олапариб 300 мг 2 раза в день per os ежедневно в течение 1 года;

FDA (Food and Drug Administration, CША) в 2022 году одобрило адъювантное применение олапариба при BRCA1/2-ассоциированном раннем HER2-негативном раке молочной железы.

Согласно результатам рандомизированного исследования 3 фазы OlympiA, адъювантное применение олапариба в течение 1 года значимо снизило риск рецидива болезни или смерти. В исследование включались пациенты, ранее получившие стандартное нео/адъювантное лечение в полном объеме, адъювантная эндокринотерапия проводилась конкурентно. 3-летняя выживаемость без инвазивного РМЖ возросла с 77,1% в контрольной группе до 85,9% в группе терапии олапарибом. Показатели 4-летней выживаемость составили 75,4% и 82,7%, соответственно (ОР=0,63, 95%ДИ 0,50-0,78).

Подгрупповой анализ продемонстрировал максимальную эффективность адъювантного применения олапариба у пациентов с ТНРМЖ, ранее не получавших платиносодержащую химиотерапию.

1 Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer.

Tutt ANJ, Garber JE, Kaufman B, Viale G, Fumagalli D, Rastogi P, Gelber RD, de Azambuja E, Fielding A, Balmaña J, Domchek SM, Gelmon KA, Hollingsworth SJ, Korde LA, Linderholm B, Bandos H, Senkus E, Suga JM, Shao Z, Pippas AW, Nowecki Z, Huzarski T, Ganz PA, Lucas PC, Baker N, Loibl S, McConnell R, Piccart M, Schmutzler R, Steger GG, Costantino JP, Arahmani A, Wolmark N, McFadden E, Karantza V, Lakhani SR, Yothers G, Campbell C, Geyer CE Jr; OlympiA Clinical Trial Steering Committee and Investigators. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):2394-2405. doi: 10.1056/NEJMoa2105215. Epub 2021 Jun 3.

2. Tutt J, Garber J, Gelber R, et al. Pre-specified event driven analysis of Overall Survival in the OlympiA Phase III trial of adjuvant olaparib in germline BRCA1/2 mutation associated breast cancer. [Презентация]. Представлено на виртуальном заседании ESMO; 16–18 марта 2022 г.
РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ:
Дополнения в раздел -Хирургическое лечение РМЖ.
РООМ Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)
РООМ Член РООМ Председатель Московского регионального отделения РООМ д.м.н., проф. Сергей Михайлович Портной
T1N0M0, T2N0M0

Рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2020;18(4),452–478, Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer) ESMO 2019;30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - беременность, во время которой требуется проведение лучевой терапии; диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу; системные заболевания с поражением кожи (особенно склеродермия и системная красная волчанка); ограниченные положительные края резекции; генетическая предрасположенность к раку молочной железы.

При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств Рекомендуется оценка краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32:1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712.].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).



Комментарий:: Негативный край (отсутствие краски на инвазивной опухоли или отступ >2 мм для DCIS) у пациентов, получающих ЛТ, гарантирует низкий риск локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется.

При обнаружении элементов опухоли в краях резекции Рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32:1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Позитивный край резекции (наличие краски на инвазивной опухоли или отступ ≤ 2 мм для DCIS) в 2 раза увеличивает риск локального рецидива, который не снижает лучевая терапия.

Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [Kirby A.N. et al. Tumour bed delineation for partial breast/breast boost radiotherapy: what is the optimal number of implanted markers? Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;106(2):231–235-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы [Litière S. et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13(4):412–419].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Для достижения максимального эстетического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересеченных за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе.

Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство на молочной железе в сочетании с БСЛУ [Glechner A. et al. Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Oxf Engl. 2013;49(4):812–825].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При невозможности БСЛУ необходимо выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня. У пожилых пациенток (>70 лет) с I ст. и благоприятным фенотипом (люминальный А) можно отказаться от аксиллярной хирургии, включая БСЛУ [Rundemstam С.М., et al. Randomized Trial Comparing Axillary Clearance Versus No Axillary Clearance in Older Patients With Breast Cancer Study Group Trial 10-93. J. Clin. Oncol., 24,2002: 337-344; Burstein H.J., Curgiliano G., Loibl S., et al. Estimating the benefits of therapy for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for the primary therapy of early breast cancer 2019. Ann. Oncol. 2019; 30: 1541–1557. Carleton N., Zou J., Fang Y., et al. Outcomes After Sentinel Lymph Node Biopsy and Radiotherapy in Older Women With Early-Stage, Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216322].

Не Рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии при обнаружении изолированных опухолевых клеток и микрометастазов в сигнальных лимфоузлах [Galimberti V., Cole B.E., Viale G., et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19:1385–1393].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

При обнаружении макрометастазов в 1-2 сигнальных лимфоузлах Рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня или проведение лучевой терапии на аксиллярную зону в дозе 50 Гр [Giuliano AE, Ballman KV, McCall L et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA 2017; 318(10): 918–926, Donker M., van Thienhoven G., Straver M.E. et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicenter, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014; 15:1303-1310].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Неоадьювантная системная терапия рекомендована при тройном негативном фенотипе или HER2-положительном статусе у пациенток сT2N0M0 или при необходимости уменьшить размер первичной опухоли с выполнением в последующем органосохраняющей операции [Karakatsanis A. et al. Meta-analysis of neoadjuvant therapy and its impact in facilitating breast conservation in operable breast cancer. Br J Surg 2018;105(5):469–481, Criscitiello C. et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy and pathological complete response on eligibility for breast-conserving surgery in patients with early breast cancer: A meta-analysis. Eur J Cancer Oxf Engl . 2018;97:1–6].

Уровень убедительности рекомендаций − A (уровень достоверности доказательств – 1).

IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

Рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2020;18(4),452–478, Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer) ESMO 2019; 30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Абсолютные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - беременность, во время которой требуется проведение лучевой терапии; диффузные «подозрительные» микрокальцинаты на маммограммах; размеры первичной опухоли, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с достижением удовлетворительного косметического результата; диффузные положительные края резекции по данным морфологического исследования. Относительные противопоказания к выполнению органосохраняющих операций - предшествующая лучевая терапия на грудную стенку или молочную железу; системные заболевания с поражением кожи (особенно склеродермия и системная красная волчанка); ограниченные положительные края резекции; генетическая предрасположенность к раку молочной железы.

При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств Рекомендуется оценка краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712.].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Негативный край (отсутствие краски на инвазивной опухоли или отступ >2 мм для DCIS) у пациентов, получающих ЛТ, гарантирует низкий риск локального рецидива, снижает число ре-эксцизий, улучшает косметический результат и снижает затраты на лечение. В рутинной практике достижение более широких краёв резекции не рекомендуется.

При обнаружении элементов опухоли в краях резекции Рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции [Buchholz T.A., Somerfield M.R., Griggs J.J. et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1502-1506, Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al: Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Mar 1;88(3):553-64, Curigliano G., Burstein H.J., Winer E.P. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Annals of Oncology. 2017; 28:1700-1712].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Позитивный край резекции (наличие краски на инвазивной опухоли или отступ ≤ 2 мм для DCIS) в 2 раза увеличивает риск локального рецидива, который не снижает лучевая терапия.

Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [Kirby A.N. et al. Tumour bed delineation for partial breast/breast boost radiotherapy: what is the optimal number of implanted markers? Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;106(2):231–235-58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется выполнение мастэктомии при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств или при отказе пациентки от сохранения молочной железы [Litière S. et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13(4):412–419].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Для достижения максимального эстетического результата целесообразно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересеченных за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе.

Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство на молочной железе в сочетании с БСЛУ при отсутствии клинических и инструментальных данных за метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов у пациенток cT3N0M0 [Glechner A. et al. Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Oxf Engl . 2013;49(4):812–825].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При невозможности БСЛУ необходимо выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня.

Не Рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии у пациенток cT3N0M0, не получающих неоадьювантную системную терапию, при обнаружении изолированных опухолевых клеток и микрометастазов в сигнальных лимфоузлах [Galimberti V., Cole B.E., Viale G., et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19: 1385–1393].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

При обнаружении макрометастазов в 1-2 сигнальных лимфоузлах у пациенток cT3N0M0, не получающих неоадьювантную системную терапию, Рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии I-II уровня или проведение лучевой терапии на аксиллярную зону в дозе 50 Гр [Giuliano AE, Ballman KV, McCall L et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA 2017; 318(10): 918–926, Donker M., van Thienhoven G., Straver M.E. et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicenter, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014; 15:1303-1310].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

При наличии клинических и инструментальных данных за метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов у пациенток, не получающих неоадьювантную системную терапию, Рекомендуется выполнение подмышечной лимфаденэктомии [Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2020;18(4):452–478, Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. ESMO Clinical Practice Guidelines (Early Breast Cancer) ESMO 2019; 30(8):1194-1220].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

При отсутствии клинических и инструментальных данных за метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов после неоадьювантной системной терапии (cN1 → ypN0), Рекомендуется выполнение расширенной БСЛУ (удаляется >2 СЛУ, удаляются СЛУ, маркированные лимфоузлы до начала неоадьювантной системной терапии и все подозрительные лимфоузлы) [Simons J.M., van Nijnatten T.J.A., van der Pol C.C., et al. Diagnostic Accuracy of Different Surgical Procedures for Axillary Staging After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node-positive Breast Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis . Ann. Surg. 2019; 269: 432–442, Boughey J.C., Suman V.J., Mittendorf E.A., et al. Sentinel Lymph Node Surgery after Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 Clinical Trial. JAMA. 2013; 310(14): 1455–1461, Burstein H.J., Curgiliano G., Thürlimann B., et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann. Oncol. 2021; 32:1216-1235].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Необходимо маркировать метастатические лимфоузлы (клипирование, установка гранул с радиоактивным йодом) до начала неоадьювантной системной терапии. При обнаружении микро - и макрометастазов в СЛУ у пациенток, получающих неоадьювантную системную терапию, Рекомендуется выполнение аксиллярной лимфаденэктомии [Burstein H.J., Curgiliano G., Thürlimann B., et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann. Oncol. 2021;32:1216-1235].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 4).
Алгоритм хирургического лечения пациенток ранним раком молочной при размерах опухоли ≤ 2 смРООМ
Алгоритм хирургического лечения пациенток ранним раком молочной при размерах опухоли > 2 смРООМ
Алгоритм аксиллярной хирургии при cN0РООМ
Алгоритм аксиллярной хирургии при cN1 после неоадьювантной системной терапииРООМ
РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ:
РООМ Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург
РООМ Член РООМ к.м.н., Горбань Нина Андреевна ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ(г. Москва)
Рекомендации по тестированию биомаркеров:

 
Материал  
Операционный  
Трепанобиопсия  
Другое

Время холодовой ишемии
менее часа
более часа
неизвестно

Время фиксации  
менее 24ч  
24-48 часов  
48-72 часа  
неизвестно

Тип фиксатора  
10% забуференный нейтральный формалин  
другое  
неизвестно



1. Обязательная характеристика статуса внутреннего контроля для ER и PgR и статуса внешних контролей для HER2

Внутренний контроль  
адекватный  
неадекватный  
отсутствует
 
Внешний контроль  
адекватный  
неадекватный &nbsp
отсутствует

Для HER2  

Внешний контроль  
адекватный  
неадекватный  
отсутствует

2. Тип теста (для всех биомаркеров)
 
антитела, готовые к использованию  
концентрированные антитела  
+Другое (укажите): _________________

Клон антитела

Первичное антитело к ER  
SP1  
6F11  
1D5  
Другое (укажите): _________________

Первичное антитело к PgR  
1E2  
636  
16  
SP2  
1A6  
1294  
312  
Другое (укажите):_________________

Первичное антитело к c - erbB -2 ( Her -2/ neu )  
4B5  
HercepTest  
A0485  
SP3  
CB11  
Другое (укажите): _________________

Первичное антитело к Ki -67  
MIB1  
SP6  
MM1  
30-9  
IR / IS626  
Другое (укажите): _________________

3. Тип стейнера или ручное окрашивание
  Ventana
  Leica
  Dako
  Thermo
  Другое
  ручное окрашивание

4. Использование а нализа изображений  
применено  
не применено


РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРА:
РООМ Член РООМ Проф. Сергей Владимирович Сазонов (ГБУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», Екатеринбург)
Система оценки PD-L1 при ТНРЖ.
В России зарегистрированы три диагностических набора для определения экспрессии PD-L1: производства Roche Diagnostics – PD-L1 sp142 и sp263, производства Dak – PD-L1 22C3. Тестирование проводится на платформах Ventana и Dak Autostainer Link 48 соответственно.
- нужно использовать для определения экспрессии PD-L1 тест, валидированный именно для данного препарата
- система оценки экспрессии PD-L1 в этих наборах
РООМ
Онколог должен знать точно какой клон используется для определения экспрессии PDL в лаборатории, - системы подсчета уровней экспрессии - отличаются Наборы валидированы только на дальнейшее применение определенного препарата: SP142 – на атезолизумаб, а 22C3 – только на пембролизумаб. Клон SP263 – не валидирован для исследований РМЖ
Обоснование.
Франк Г.А., Кузнецова О.А., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Тюляндин С.А., Первый опыт PD-L1-тестирования тройного негативного рака молочной железы маркером SP142 в России. Архив патологии. 2020;82(3):5‑15. Frank GA, Kuznetsova OA, Zavalishina LE, Andreeva YuYu, Tyulandin SA, The first experience of PD-L1 testing of triple negative breast cancer with marker SP142 in Russia. Arkhiv Patologii. 2020;82(3):5‑15. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/patol2020820315

SP142 PD-L1 Scoring Shows High Interobserver and Intraobserver Agreement in Triple-negative Breast Carcinoma But Overall Low Percentage Agreement With Other PD-L1 Clones SP263 and 22C3. Pang JB, Castles B, Byrne DJ, Button P, Hendry S, Lakhani SR, Sivasubramaniam V, Cooper WA, Armes J, Millar EKA, Raymond W, Roberts-Thomson S, Kumar B, Burr M, Selinger C, Harvey K, Chan C, Beith J, Clouston D, O'Toole SA, Fox SB; kConFab.Am J Surg Pathol. 2021 Aug 1;45(8):1108-1117. doi: 10.1097/PAS.0000000000001701.PMID: 34232604 Free PMC article.

Concordance of Programmed Death-Ligand 1 Expression between SP142 and 22C3/SP263 Assays in Triple-Negative Breast Cancer.

Lee SE, Park HY, Lim SD, Han HS, Yo YB, Kim WS.J Breast Cancer. 2020 Jun 1;23(3):303-313. doi: 10.4048/jbc.2020.23.e37. eCollection 2020 Jun.PMID: 32595992 Free PMC article.

A multicentre analytical comparison study of inter-reader and inter-assay agreement of four programmed death-ligand 1 immunohistochemistry assays for scoring in triple-negative breast cancer.

Noske A, Ammann JU, Wagner DC, Denkert C, Lebeau A, Sinn P, Kreipe HH, Sommer U, Baretton G, Steiger K, Kiechle M, Hieke-Schulz S, Flores M, Roth W, Weichert W.Histopathology. 2021 Mar;78(4):567-577. doi: 10.1111/his.14254. Epub 2020 Nov 27.PMID: 32936950

Prospective multi-institutional evaluation of pathologist assessment of PD-L1 assays for patient selection in triple negative breast cancer.

Reisenbichler ES, Han G, Bellizzi A, Bossuyt V, Brock J, Cole K, Fadare O, Hameed O, Hanley K, Harrison BT, Kuba MG, Ly A, Miller D, Podoll M, Roden AC, Singh K, Sanders MA, Wei S, Wen H, Pelekanou V, Yaghoobi V, Ahmed F, Pusztai L, Rimm DL.Mod Pathol. 2020 Sep;33(9):1746-1752. doi: 10.1038/s41379-020-0544-x. Epub 2020 Apr 16.PMID: 32300181 Free PMC article.

Programmed Death-Ligand 1 Immunohistochemistry Testing: A Review of Analytical Assays and Clinical Implementation in Non-Small-Cell Lung Cancer.

Büttner R, Gosney JR, Skov BG, Adam J, Motoi N, Bloom KJ, Dietel M, Longshore JW, López-Ríos F, Penault-Llorca F, Viale G, Wotherspoon AC, Kerr KM, Tsa MS.

Ahn S., Wo J.W., Kim H., Ch E.Y., Kim A., Kim J.Y., Kim C., Lee H.J., Lee J.S., Bae Y.K., et al. Programmed death ligand 1 immunohistochemistry in triple-negative breast cancer: Evaluation of inter-pathologist concordance and inter-assay variability. J. Breast Cancer. 2021;24:266–279. doi: 10.4048/jbc.2021.24.e29.
В книгу «Золотой стандарт 2022» в раздел .14. Хирургическое лечение (органосохраняющие и реконструктивнопластические операции при РМЖ, БСЛУ) внесены дополнения.
РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ
РООМ Член правления РООМ к.м.н. Мария Владимировна Ермощенкова Руководитель I онкологического отделения (отделения онкологии и реконструктивной хирургии молочной железы) ГКОБ№1 г. Москва
РООМ Член правления РООМ Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович д.м.н., МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)
АНКЕТА-ОПРОСНИК «ОЦЕНКА ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ, РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Оценка косметического результата
Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Оценка независимым врачом, балл Средний балл
1 Симметричность молочных желез (молочные железы симметричные – 5 баллов, асимметричные – от 4 до 0)      
2 Соответствие желаемой форме молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме – 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)      
3 Соответствие необходимому размеру молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме – 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)      
4 Наполненность верхнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность – 5 баллов, недостаточная – от 4 до 1, неудовлетворительная – 0)      
5 Наполненность нижнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность – 5 баллов, недостаточная – от 4 до 1, неудовлетворительная – 0)      
6 Контур субмаммарной складки реконструированной молочной железы (естественный контур – 5 баллов, неестественный – от 4 до 1, отсутствие контура – 0)      
7 Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные – 5 баллов, недостаточно симметричные – от 4 до 1, отсутствие симметрии – 0)      
8 Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне – 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня – от 4 до 1 баллов, нет единого уровня – 0)      
9 Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно – 5 баллов, незначительно не соответствует – от 4 до 1 баллов, не соответствует – 0)      
10 Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден – 5 баллов, резко обращает внимание – 0)      
11 Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует – 5 баллов, резко выражен – 0 баллов)      
12 Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует – 5 баллов, резко выражена – 0)      
13 Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует – 5 баллов, резко выражена – 0)      
14 Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции – 5 баллов, резко определяется под кожными покровами – 0)      
15 Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются – 5 баллов, резко выделяются под кожей – 0)      
16 Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась – 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону – от 4 до 0 баллов)      
17 Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность – 5 баллов, гиперестезия или анестезия – от 4 до 0 баллов)      
  Итого, средний балл      
Оценка косметического результата
Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Оценка независимым врачом, балл Средний балл
1 Совпадение желаемого эстетического результата с полученным (достигнут желаемый результат – 5 баллов, не достигнут – от 4 до 0 баллов)      
2 Уменьшение депрессивных явлений, связанным со страхом физического послеоперационного дефекта (исчезновение или значительное уменьшение депрессивных явлений – 5 баллов, сохранение явлений выраженной депрессии – от 4 до 0 баллов)      
3 Восприятие себя сексуально привлекательной без одежды (сексуальная привлекательность не вызывает сомнений – 5 баллов, ощущение непривлекательности – от 4 до 0 баллов)      
4 Наличие комплекса физического дефекта без одежды (отсутствие комплекса – 5 баллов, наличие комплекса – от 4 до 0 баллов)      
5 Взаимопонимание с мужем, партнером (не нарушено операцией – 5 баллов, ухудшилось – от 4 до 0 баллов)      
  Итого, средний балл      
Оценка результата
Средний балл – от 4,5 до 5 – отличный результат
Средний балл – от 3,7 до 4,4 – хороший результат
Средний балл – от 2,4 до 3,6 – удовлетворительный результат
Средний балл – от 0 до 2,3 – неудовлетворительный результат
IN ENGLISH QUESTIONNAIRE «EVALUATION OF AESTHETIC RESULTS, PSYCHOLOGICAL CRITERIA AFTER BREAST CONSERVING SURGERY, ONCOPLASTIC BREAST SURGERY, RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER»
Автор: Ермощенкова Мария Владимировна
Авторы
РООМ Член РООМ Кометова Влада Владимировна ФГБУ НМИЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
РООМ Асель Галимовна Кудайбергенова ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург
Эксперты
РООМ Член РООМ к.м.н., Горбань Нина Андреевна ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ(г. Москва)
РООМ Член РООМ Гриневич Вячеслав Николаевич, Президент Российского общества онкопатологов, член правления международной группы по стандартизации протоколов патологоанатомических исследований рака (ICCR), Заведующий отделением онкопатологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
РООМ Член РООМ Проф. Сергей Владимирович Сазонов (ГБУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», Екатеринбург)
Дополнения
HER2-low и HER2-zer отличаются по клинико-морфологическим, и молекулярно-генетическим характеристикам, ответом на неоадъювантную терапию и показателями общей и безрецидивной выживаемости, в патологоанатомическом протоколе исследования целесообразно выделять следующие группы:
HER2 (0) — полное отсутствие окрашивания
HER2 (0) – ultralow, гиперэкспрессия негативная ( слабое/ едва заметное/ неполное мембранное окрашивание менее 10% опухолевых клеток)
HER2 (1+) – low, гиперэкспрессия негативная (>10% слабое/неполное мембранное окрашивание)
HER2 (2+, ISH-) – гиперэкспрессия неопределенная (≤10% интенсивное мембранное окрашивание/>10% слабое или умеренное полное мембранное окрашивание)
HER2 (2+, ISH+) – гиперэкспрессия неопределенная (≤10% интенсивное мембранное окрашивание/>10% слабое или умеренное полное мембранное окрашивание)
HER2 (3+) – положительный HER2 статус (>10% интенсивное полное мембранное окрашивание)
РООМПроект КР предлагает дополнительный вариант тестирования опухоли (рецидива или метастаза) на уровень экспрессии PD-L1 – с целью отбора пациентов для терапии пембролизумабом (DAKO, клон 22C3).
Обоснование
Tarantin P, Hamilton E, Tolaney SM, et al. HER2-low breast cancer: pathological and clinical landscape. J Clin Oncol. 2020;38:1951-1962

*Won, H.S., Ahn, J., Kim, Y. et al. Clinical significance of HER2-low expression in early breast cancer: a nationwide study from the Korean Breast Cancer Society. Breast Cancer Res 24, 22 (2022).

Venetis K, Crimini E, Sajjadi E, Corti C, Guerini-Rocc E, Viale G, Curiglian G, Criscitiell C and Fusc N (2022) HER2 Low, Ultra-low, and Novel Complementary Biomarkers: Expanding the Spectrum of HER2 Positivity in Breast Cancer. Front. Mol. Biosci. 9:834651

Все новости