Вход в личный кабинет

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАНОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Уважаемые коллеги!
В книгу «Золотой стандарт 2021» внесены дополнения:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАНОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РООМ Копп Михаил Валериевич Председатель Регионального отделения Самарской области - д.м.н., проф.¸ чл.корр. РАЕН
фото Член РООМ
Д.м.н. Ирина Альбертовна Королева
профессор кафедры клинической медицины последипломного образования Медицинского университета "Реавиз", г.Самара


Частота метастатического поражения костей при РМЖ достигает 70%. Остеолитические метастазы характеризуются деструкцией нормальной костной ткани. Разрушение костной ткани по большей части обусловлено активностью остеокластов и не является прямым воздействием опухоли. Остеолитические метастазы наиболее часто встречаются при РМЖ. Остеобластические (склеротические), характеризуются образованием новой костной ткани. Смешанные метастазы харатеризуются одновременным присутствуем и остеолитические, и остеобластические очагов. Костные метастазы наиболее часто поражают осевой скелет и вызывают скелетные осложнения, известные как события, связанные со скелетом (SRE), к которым относятся: патологический перелом, необходимость проведения лучевой терапии (ЛТ), хирургическое вмешательство, компрессия спинного мозга (SCC) и гиперкальциемия. ЛТ и переломы являются наиболее частыми скелетными осложнениями. Как правило, SRE связаны с потерей мобильности и социального функционирования, снижением качества жизни (QoL), резко повышают стоимость лечения и характеризуются худшей выживаемостью . Среди всех типов злокачественных опухолей у пациентов с РМЖ наблюдается самая высокая частота SRE. Кость – единственный орган, для оценки метастатического поражения которого имеются отдельные критерии ответа на лечение, основанные на характере восстановления и разрушения кости, а не на изменении объема опухоли. Оценить реакцию на лечение довольно сложно, процессы заживления костной ткани развиваются медленно, начинают проявляться только через 3-6 месяцев от начала терапии, а для полного созревания требуется около года. К диагностическим методам относят остеосцинтиграфию (радиоизотопное сканирование скелета), рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию с контрастированием (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Правильный выбор метода визуализации и адекватная оценка ответа костных метастазов на терапию являются актуальными проблемами, т.к. ошибка в оценке ответа может привести к неоправданной смене линии терапии.
Остеосцинтиграфия рекомендуется как скрининговый метод диагностики метастазов РМЖ. Очаги гиперфиксации РФП требуют обязательного подтверждения рентгенографией, МРТ или КТ. Использование остеосцинтиграфии костей в качестве основного инструмента оценки ответа на терапию не рекомендуется, может быть использована параллельно с оценкой по МРТ или КТ. Повторную остеосцинтиграфию следует выполнять не ранее, чем через 6 месяцев от начала лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 2). Коментарии. Остеоцинтиграфия позволяет в ряде случаев обнаружить костные метастазы задолго до появления изменений на рентгенограммах . При сцинтиграфии используются меченные 99mTc фосфаты (радиоактивный изотоп технеция - 99m Тс – маркер остеобластической активности и увеличения кровотока). Накапливаясь в участках с повышенной остеобластической активностью, меченные 99mTc фосфаты включаются в кристаллическую структуру кости (гидроксиапатит) и позволяют визуализировать метастазы как «горячие очаги» . Оценка костных очагов при сцинтиграфии может показать временное увеличение размеров очагов, которые впоследствии реагируют на терапию. Реакции «вспышки» проявляются появлением новых очагов поражения и могут быть ошибочно оценены как прогрессирование заболевания, что может привести к неадекватным изменениям в терапии. Именно по этой причине повторную остеосцинтиграфию следует выполнять не ранее, чем через 6 месяцев от начала лечения . В том случае, если врач вынужден использовать остеосцинтиграфию как основной инструмент оценки ответа на терапию и проводит первую оценку через 12 недель после начала терапии, то при выявлении новых очагов следует расценить их как «вспышку», а не как прогрессирование. В этом случае для подтверждения прогрессирования необходимо документировать появление двух и более новых очагов поражения после периода "вспышки" (первые 12 недель) с промежутком не менее 6 недель (т.е. не ранее чем через 18 недель от начала терапии) .

Рентгенография может быть использована для первичного выявления остеолитических метастазов в костях (рентгенография очагов повышенной фиксации РФП при сцинтиграфии или при подозрении на метастазы в трубчатые кости). Не рекомендуется для оценки эффективности лекарственного лечения, за исключением метастазов в трубчатые кости. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Рентгенография – малочувствительный метод, поскольку чтобы распознать деструктивное поражение губчатой кости, оно должно быть более 1 см в диаметре и с потерей не менее 50% минеральной плотности. Около 20% видимых при остеосцинтиграфии метастатических очагов остаются негативными на рентгенограммах в течение 4-6 месяцев . Остеобластические костные метастазы считаются не поддающимися оценке на простых рентгенограммах. Компьютерная томография с контрастированием (КТ) – рекомендуется как основной метод в уточняющей диагностики костных метастазов (подтверждает наличие костных очагов, обнаруженных при остеосцинтиграфии. КТ рекомендуется для оценки эффективности лекарственного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: По данным мета-анализа чувствительность КТ при костных метастазах составила 72,9%, специфичность 94,8% . Костные метастазы оцениваются как «неизмеряемые» по критериям RECIST 1.1. Прогрессированием будет считаться появление новых очагов . Согласно RECIST 1.1. только литические или смешанные костные метастазы с идентифицируемым мягкотканным компонентом могут рассматриваться как измеримые поражения, если они соответствуют критериям измеримости[10, 11, 12]. Увеличение размера литического компонента имеющихся метастазов не следует расценивать как прогрессирование. Появление признаков остеосклероза следует расценивать как положительную динамику. Развитие новых остеосклеротических поражений не должно классифицироваться как прогрессирование, если нет других доказательств прогрессирования заболевания .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – рекомендуется как высокочувствительный метод диагностики, так и оценки эффективности лечения костных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии:МРТ используют для визуализации рентген-негативных очагов и минимальных изменений в костях. Является основным методом диагностики для принятия решения о лечении больных с переломами позвонков и компрессией спинного мозга. Ограничения при проведении МРТ: наличие у больного конструкций, содержащих металл (кардиостимуляторы, слуховые протезы и стимуляторы, металлические протезы, искусственные клапаны сердца и др.). По данным мета-анализа чувствительность МРТ при костных метастазах составила 90,6%, специфичность 95,4% .

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-дезоксиглюкозой рекомендуется для первичной диагностики изменений в скелете при РМЖ. Использование ПЭТ и ПЭТ- КТ с 18F-дезоксиглюкозой в качестве метода оценки эффективности лекарственного лечения костных метастазов не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Мета-анализ ряда исследований продемонстрировали некоторое преимущество ПЭТ перед МРТ, КТ и остеостинтиграфией. Чувствительность ПЭТ при костных метастазах составила 89,7%, специфичность 96,8%. ПЭТ в самостоятельном варианте может рассматриваться в качестве дополнительного метода диагностики остеолитических костных метастазов. Если при проведении оценки ответа на лечение при множественных метастазах в различные органы) врач одновременно оценивает и костные метастазы, следует делать вывод о прогрессировании костных метастазов только при выявлении новых очагов и при этом очаг накопления РФП на ПЭТ соответствует прогрессирующему очагу на КТ. Если есть новый очаг накопления РФП на ПЭТ (ПЭТ до начала терапии не выполнялась), которая не связана с новым поражением КТ (или МРТ), ответ должен быть оценен на основе результатов КТ (МРТ) визуализации . Только изменение активности накопления РФП в ранее имеющихся очагах может говорить об изменении соотношения остеолитических и остеобластических процессов. ПЭТ с 18F-дезоксиглюкозой не рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевой терапии при наличии у пациента только костных метастазов.

Комментарии: Мета-анализ ряда исследований продемонстрировали некоторое преимущество ПЭТ перед МРТ, КТ и остеостинтиграфией. Чувствительность ПЭТ при костных метастазах составила 89,7%, специфичность 96,8%. ПЭТ в самостоятельном варианте может рассматриваться в качестве дополнительного метода диагностики остеолитических костных метастазов. Если при проведении оценки ответа на лечение при множественных метастазах в различные органы) врач одновременно оценивает и костные метастазы, следует делать вывод о прогрессировании костных метастазов только при выявлении новых очагов и при этом очаг накопления РФП на ПЭТ соответствует прогрессирующему очагу на КТ. Если есть новый очаг накопления РФП на ПЭТ (ПЭТ до начала терапии не выполнялась), которая не связана с новым поражением КТ (или МРТ), ответ должен быть оценен на основе результатов КТ (МРТ) визуализации . Только изменение активности накопления РФП в ранее имеющихся очагах может говорить об изменении соотношения остеолитических и остеобластических процессов. ПЭТ с 18F-дезоксиглюкозой не рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевой терапии при наличии у пациента только костных метастазов.

Комментарии: Измерение проводится по мягкотканному компоненту согласно критериям RECIST1.1. Увеличение размера литического компонента имеющихся метастазов не следует расценивать как прогрессирование. Появление признаков остеосклероза следует расценивать как положительную динамику. Развитие новых остеосклеротических поражений не должно классифицироваться как прогрессирование, если нет других доказательств прогрессирования заболевания .
Таблица1. Критерии оценки костных метастазов при РМЖ[11, 12, 14]
Полный ответ Полное склеротическое заполнение литических очагов на рентгенограмме или КТ Нормализация плотности костной ткани на рентгенограмме или КТ Нормализация интенсивности сигнала на МРТ Нормализация поглощения РФП на остеосцинтиграфии
Частичный ответ Развитие склеротического ободка или частичное склеротическое заполнение литических очагов на рентгенограмме или КТ Остеобластическая вспышка - интервальная визуализация поражений со склеротическими ободками или новых склеротических поражений при наличии других признаков ЧО и отсутствии прогрессирования ≥ 50% уменьшение измеримых повреждений при рентгенографии, КТ или МРТ ≥ 50% субъективное уменьшение размера нечетко очерченных очагов при рентгенографии, КТ или МРТ ≥ 50% субъективное снижение поглощения РФП на остеосцинтиграфии
Прогрессирование ≥ 25% увеличение размера измеримых поражений при рентгенографии, КТ или МРТ ≥ 25% субъективное увеличение размера нечетко очерченных очагов при рентгенографии, КТ или МРТ ≥ 25% субъективное увеличение поглощения РФП на остеосцинтиграфии Новые метастазы в кости
Стабилизация Никаких изменений
Литература:

1 Coleman R.E.Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 2006; 12: 6243s-6249s
2 von Moos R. Costa L.Gonzalez-Suarez E.et al. Management of bone health in solid tumours: from bisphosphonates to a monoclonal antibody. Cancer Treat ev. 2019; 76: 57-67
3 Galasko CS: The value of scintigraphy in malignant disease. Cancer Treat Rev 2:225-272, 1975
4 Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. – Томск, 2004 – С.280 285
5 Vogel CL, Schoenfelder J, Shemano I et al. Worsening bone scan in the evaluation of antitumor response during hormonal therapy of breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 1123–1128.
6 Woolf D.K., Padhani A.R., Makris A. Assessing response to treatment of bone metastases from breast cancer: what should be the standard of care? Annals of Oncology 26: 1048–1057, 2015
7 Citrin D.L., Bessent R.G., Greig W.R. A comparison of the sensitivity and ac-curacy of the 99m Tc-phosphate bone scan and skeletal radiograph in the diagnosis of bone metastases // Clin Radiol. — 1977 — Vol. 28 —P. 107-117.
8 Yang HL, Liu T, Wang XM, Xu Y, Deng SM. Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing 18FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. European Radiology 2011; 21(12): 2604-2617. DOI: 10.1007/s00330-011-2221-4
9 Eisenhauera E.A., Therasseb P., Bogaertsc J., Schwartzd L.H., Sargente D. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47.
10 Hamaoka T, Costelloe CM, Madewell JE et al. Tumour response interpretation with new tumour response criteria vs the World Health Organisation criteria in patients with bone-only metastatic breast cancer. Br J Cancer 2010; 102: 651–657.
11 Costelloe CM, Chuang HH, Madewell JE, Ueno NT. Cancer Response Criteria and Bone Metastases: RECIST 1.1, MDA and PERCIST. J Cancer 2010; 1:80-92.
12 Hamaoka T, Madewell JE, Podoloff DA, Hortobagyi GN, Ueno NT. Bone imaging in metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2004;22:2942-2953
13 Yang HL, Liu T, Wang XM, Xu Y, Deng SM. Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing 18FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. European Radiology 2011; 21(12): 2604-2617.
14 Eisenhauera E.A., Therasseb P., Bogaertsc J., Schwartzd L.H., Sargente D. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47.

Все новости