Новости

Главная → Новости → РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

VIII Всероссийский конгресс
Российского Общества Онкомаммологов(РООМ)

Дата проведения: 09 - 10 сентября 2021
Начало: 08:30
Организатор: РООМ
Город: Россия, Краснодарский край, Краснодар
Адрес: г. Краснодар. Crowne Plaza Krasnodar - Centre

VIII Всероссийский конгресс Российского Общества Онкомаммологов(РООМ)

Очно
Дата проведения: 09 - 10 сентября 2021
Начало: 08:30
Организатор: РООМ
Место проведения: Россия, Краснодарский край, Краснодар
Адрес: г. Краснодар. Crowne Plaza Krasnodar - Centre
Стоимость: 5000 руб.
Стоимость для членов сообщества : 3000 руб.

Онлайн
Регистрация: до 15 августа 1000 руб

400(!!!)

ОЧНО

556

всего

156

ОНЛАЙН

РООМ принимает ДОПОЛНЕНИЯ
от ВСЕХ специалистов до 20.08.2021.

Предложения просьба высылать на корпоративную почту info@breastcancersociety.ru До 20 августа 2021.

Генеральному директору РООМ
Палтуеву Руслану Маликовичу.

Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте.

Уважаемые коллеги!

В книгу «Золотой стандарт 2021» внесены дополнения:

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АШРАФЯН ЛЕВ АНДРЕЕВИЧ ЗАМЕСТИТЕЛЬ ДИРЕКТОРА ФГБУ НМИЦ АГП ИМ. В.И. КУЛАКОВА, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА ОНКОГИНЕКОЛОГИИ И МАММОЛОГИИ Академик РАН, Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Директор МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Иванов Сергей Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор РАН

Член РООМ Киселева Марина Викторовна (Региональное отделение Калужской области) доктор медицинских наук, профессор МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

НАЗАРЕНКО ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ Доктор медицинских наук, профессор Врач высшей категории

Член РООМ Валерий Витальевич Родионов ФГБУ «НМИЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Москва)

Полный список:

Академик РАН Ашрафян Л.А, к.м.н. Бирюкова А.М., профессор Иванов С.А., д.м.н. Киселева М.В., Лунькова М.Н., с.н.с Малинова И.В, Мартиросян Я.О. д.м.н., профессор Назаренко Т.А, врач-репродуктолог Родина Н.А д.м.н., Родионов В.В д.м.н., проф. Хохлова С.В

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женского населения в Российской Федерации, составляя 21,1% от всех злокачественных новообразований у женщин. Заболеваемость среди молодых пациенток колеблется от 2,48% (в возрастном интервале от 20 до 24 лет) до 19,32% (в возрастном интервале от 35 до 39 лет) среди общей популяции больных РМЖ (Каприн А.Д., и соавт. 2020). Современные схемы химиотерапии значительно снизили смертность больных РМЖ, но одновременно увеличили число нежелательных побочных эффектов, к числу которых можно отнести потерю фертильности. Одновременно необходимо взять во внимание тот факт, что с каждым годом увеличивается возраст первородящих (Johnson, et al., 2012). Поэтому, сохранение фертильности и возможность отсроченного материнства является актуальной, но крайне сложной проблемой современной медицины.

Ниже приводится информация по сохранению фертильности у больных РМЖ, в основу которой легли международные рекомендации (Lambertini, et al., 2016, Bosch E, et al., 2020).

Беременность у больных РМЖ после адекватного лечения и наблюдения допустима, в т.ч. у женщин с рецептор-позитивным статусом опухоли

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Мета-анализ 14 ретроспективных исследований показал, что те пациентки, у которых наступила беренность после лечения РМЖ, имеют более благоприятный прогноз, т.к. у них на 41% снижался риск смерти в сравнении с контрольной группой (Azim Jr, et al., 2011). В другом мультицентровом проспективном исследовании не было продемонстрировано различий в безрецидивной выживаемости среди беременных и небеременных пациенток, получивших ранее лечение по поводу эстроген-рецептор позитивного РМЖ (Azim Jr, et al., 2013).
Вероятность наступления химиоиндуцированной аменореи у пациенток РМЖ зависит от класса химиотерапевтических препаратов и исходного овариального резерва женщины
Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Хотя для каждого класса химиотерапевтических агентов были предложены разные механизмы гонадотоксичности (Bedoschi, et al., 2016, Codacci-Pisanelli, et al., 2017, Morgan, et al., 20120), тип и доза химиотерапевтического агента являются основными факторами, определяющими риск ятрогенной преждевременной недостаточности яичников (Lee, et al., 2006). Риск временной или постоянной потери фертильности у пациенток РМЖ в зависимости от класса химиотерапевтических препаратов и возраста женщины изложены в Приложении 1. Ооциты, клетки гранулезы могут быть уязвимы для токсического действия химиопрепаратов; более того, повреждение кровеносных сосудов и очаговый кортикальный фиброз яичников являются другими потенциальными последствиями назначения цитотоксической терапии (Morgan, et al., 2012, Marder, et al., 2012). Помимо гонадотоксического лечения, само заболевание может быть связано с исходно более сниженным овариальным резервом (Shapira, et al., 2015, Das, et al., 2011, Alvarez, et al., 2018, Lekovich, et al., 2016).
Все пациенты, потенциально заинтересованные в сохранении фертильности, должны быть направлены на консультацию в профильное отделение репродуктивных технологий для оценки риска возможного бесплодия, вероятности зачатия в будущем и выбора способа превентивного сохранения фертильности
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии:Своевременное информирование пациенток о возможных рисках потери репродуктивной функции, вследствие влияния лечения онкологического заболевания на репродуктивную систему и овариальный резерв, имеет важное значение для обеспечения качества жизни в дальнейшем (Peate, et al., 2009, Goossens, et al., 2014, Silva, et al. др., 2018, Baram, et al., 2019, Patel, et al., 2020). Анализируя данные литературы, обращает на себя внимание низкая информированность пациентов о возможности криоконсервации репродуктивного материала с целью отсроченного деторождения. Отмечается, что предоставление информации не всегда является полноценным, и очень часто пациенты вовсе не информируются о вариантах сохранения репродуктивной функции (Logan, et al., 2019, Patel, et al., 2020). В этой связи, первым этапом является своевременное информирование врачами–онкологами больных о гонадотоксичности предстоящей терапии, рисках потери репродуктивной функции, а также имеющихся возможностях вспомогательной репродукции, обеспечивающих сохранение репродуктивного материала перед началом гонадотоксичной терапии. Рекомендуется направлять пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, к профильным специалистам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) до начала терапии в течение 5 дней после постановки диагноза онкологического заболевания.
Тактика сохранение фертильности у больных РМЖ должна формироваться индивидуально в рамках междисциплинарного консилиума с участием профильных специалистов-онкологов и репродуктологов в течение 5 дней после постановки диагноза

Логистика маршрутизации пациентов:

I Верификация онкологического диагноза

II Консультация онколога для определения тактики лечения

III Консультация репродуктолога для решения вопроса о необходимости и методах сохранения фертильности

Забор ооцитов

Забор яичниковой ткани

Забор ооцитов

Забор яичниковой ткани

Забор ооцитов

Забор яичниковой ткани

Криобанк

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии Использование методов вспомогательной репродукции у больных раком молочной железы может проводиться только после предоставления врачом-онкологом информации о стадии заболевания, опухоли, предполагаемом плане противоопухолевого лечения, степени гонадотоксичности предстоящего лечения, прогнозе и возможности использования методов ВРТ. Больная должна подписать специально разработанное информированное согласие. и гинекологические показания к репродуктивного материала изложены в Приложении 2

Криоконсервация эмбрионов и ооцитов является стандартной опцией сохранения биологического материала у больных РМЖ. Получение и криоконсервация ооцитов и/или эмбрионов, проводится до начала химиотерапии
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 5).
Забор для криоконсервации тканей репродуктивных органов у женщин осуществляется в рамках оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в центрах, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803 О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничениях к их применению).
Контролируемая овариальная стимуляция является безопасной у больных РМЖ. Применение протоколов стимуляции, не привязанных к дате менструального цикла, могут использоваться для избежания отсрочек начала противоопухолевого лечения. Летрозол (или тамоксифен) следует включать в протоколы контролируемой овариальной стимуляции у больных рецептор-позитивным РМЖ. Использование агонистов гонадотропин рилизинг гормона в качестве триггеров овуляции следует использовать у пациенток с умеренным/высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии:Для проведения контролируемой овариальной стимуляции (КОС) онкологи предоставляют акушерам-гинекологам 12-14 дней с момента начала программы ВРТ. Специалист акушер-гинеколог определяет протокол контролируемой овариальной стимуляции в зависимости от дня менструального цикла пациентки на момент обращения. Возможно проведение КОС в режиме random-start протоколов, т.е. с любого дня менструального цикла. Рекомендовано назначение гонадотропинов (рекомбинантного ФСГ (рФСГ) и человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) в дозах, зависящих от показателей овариального резерва [Boots, et al., 2016, Wright, et al., 2015, Rodgers, et al., 2017, Cavagna, et al., 2018, Marklund, et al., 2020]. Для снижения уровня гиперэстрогении рекомендовано включать в протоколы КОС ингибиторы ароматазы. Крупные проспективные исследования с включением летрозола в протоколы КОС не выявили различий в показателях безрецидивной выживаемости в сравнении с контролем (Checa Vizcaino, et al., 2012, Turan, et al., 2013, Revelli, et al., 2013, Oktay, et al., 2015, Pereira, et al., 2016, Muteshi, et al., 2018). В качестве триггера овуляции используют агонисты гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) при гиперответе яичников или ХГЧ при бедном и субоптимальном ответе яичников (Reddy, et al., 2014). Протокол КОС с включением летрозола представлен в Приложении 3.
Витрификация является методом выбора хранения репродуктивного материала у больных РМЖ
Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:Эмбрилог оценивает число и качество полученных ооцитов, производится их криоконсервация методом витрификации или оплодотворение, дальнейшее культивирование полученных эмбрионов и их криоконсервация методом витрификации на 5-ый день культивирования. Кокрейновский мета-анализ двух исследований показал, что метод витрификации оказался более эффективным в наступлении беременности, чем метод медленной заморозки (RR=3.86, 95% CI 1.63-9.11) и имел лучшие результаты по таким показателям как выживаемость ооцитов, уровень фертилизации и качество эмбрионов (Garcia-Velasco, et al., 2013, Cobo, et al., 2013, Glujovsky, et al., 2014, Druckenmiller ., 2016). В случае отсутствия полового партнера рекомендована криоконсервация ооцитов, а при наличии полового партнера – оплодотворение и криоконсервация эмбрионов. При достаточном числе полученных ооцитов (больше 15) рекомендовано часть оплодотворить, а часть – подвергнуть криоконсервации. Криоконсервированный материал (ооциты или эмбрионы) может храниться в дюарах сколь угодно долго до решения вопроса о возможности наступления беременности (Goldman, et al., 2015). При этом возможность вынашивания беременности, также сроки, когда такая возможность может быть реализована, решается онкологами. В случае желания пациентки использовать суррогатную мать для достижения беременности и рождения генетически своего ребенка, супружеская пара может приступить к этой процедуре, не дожидаясь окончания лечения.
Овариальную супрессию с использованием агонистов гонадотропин рилизинг гормона во время проведения химиотерапии следует считать надежной стратегией для сохранения функции яичников и фертильности у больных РМЖ
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Химиотерапевтические препараты, в первую очередь, оказывают действие на быстро делящиеся клетки, в том числе на гонады. Агонисты ГнРГ переводят яичники в «спящее» состояние, тем самым защищая их от повреждающего действия цитостатков. Необходимо помнить, что назначать агонисты ГнРГ необходимо за 1-2 нед. до начала химиотерапии в ежемесячном режиме. Работы, изучающие данное направление во многом носят противоречивый характер в первую очередь из-за того, что включают гетерогенные группы пациентов, различные режимы химиотерапии и критерии менопаузы, разные сроки наблюдения. Тем не менее, последний мета-анализ, основанный на анализе 12 рандомизированных исследований и насчитывающий в общей сложности 1231 пациенток РМЖ, продемонстрировал эффективность агонистов ГнРГ во время химиотерапии, как в снижении преждевременного нарушения овариальной функции (OR=0.36; P

Приложение 1

Риск аменореи у женщин, получающих химиотерапию

Степень риска	Схема химиотерапии и возраст пациентки
Высокий риск > 80%	CMF, CEF, CAF х 6 циклов для женщин ≥ 40 лет
Средний риск (20-80%)	CMF, CEF, CAF х 6 циклов для женщин 30-39 лет АС х 4 для женщин ≥ 40 лет
Низкий риск	CMF, CEF, CAF х 6 циклов для женщин
Низкий риск	CMF, CEF, CAF х 6 циклов для женщин
Низкий риск	CMF, CEF, CAF х 6 циклов для женщин
Очень низкий риск или его отсутствие	Винкристин Метотрексат 5-фторурацил
Риск неопределен	Таксаны Оксалиплатин Иринотекан Моноклональные антитела (трастузумаб)

Приложение 2

Онкологические и гинекологические показания к сохранению репродуктивного материала у больных РМЖ

Онкологические показания:

отсутствие факторов неблагоприятного прогноза: Т3−4, N+, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий уровень Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия,
высокая и умеренная степени гонадотоксичности предстоящего лечения.

Гинекологические показания:

репродуктивный возраст пациентки (до 42 лет),
ровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ≤ 10МЕ/л,
уровень антимюллерова гормона (АМГ) ≥ 1,1 нг/мл,
количество антральных фолликулов (КАФ) ≥ 5,
категорическое желание пациентки сохранить свой репродуктивный материал.

Вариант протокола контролируемой овариальной стимуляции с включением летрозола РООМ

Летрозол со 2 дн. цикла → Гонадотропины с 4 дня → Антагонисты ГнРГ, когда уровень эстрадиола достигает 250 пг/мл или размер фолликула – не менее 14 мм → Агонисты ГнРГ, когда как минимум 2 фолликула достигают размера 20 мм → Забор яйцеклетки в теч. 36 часов → Летрозол до уровня эстрадиола 50 пг/мл.

Список литературы:
1. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Шахзадовой А.О. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2020. − илл. − 252 с.
2. Alvarez RM, Ramanathan P. Fertility preservation in female oncology patients: the influence of the type of cancer on ovarian stimulation response. Hum Reprod 2018;33: 2051-2059.
3. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, Gelber S, Rotmensz N, Ameye L, De Mattos-Arruda L, Pistilli B, Pinto A, Jensen MB, Cordoba O, de Azambuja E, Goldhirsch A, Piccart MJ, Peccatori FA. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):73-9.
4. Bedoschi G, Navarro PA, Oktay K. Chemotherapy-induced damage to ovary: mechanisms and clinical impact. Future Oncol. 2016 Oct;12(20):2333-44. 5. Boots CE, Meister M, Cooper AR, Hardi A, Jungheim ES. Ovarian stimulation in the luteal phase: systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet 2016;33: 971-980.
6. Cavagna F, Pontes A, Cavagna M, Dzik A, Donadio NF, Portela R, Nagai MT, Gebrim LH. Specific protocols of controlled ovarian stimulation for oocyte cryopreservation in breast cancer patients. Curr Oncol 2018;25: e527- e532.
7. Checa Vizcaino MA, Corchado AR, Cuadri ME, Comadran MG, Brassesco M, Carreras R. The effects of letrozole on ovarian stimulation for fertility preservation in cancer-affected women. Reprod Biomed Online 2012;24: 606-610.
8. Cobo A, Garcia-Velasco JA, Domingo J, Remohi J, Pellicer A. Is vitrification of oocytes useful for fertility preservation for age-related fertility decline and in cancer patients? Fertil Steril 2013;99: 1485-1495.
9. Codacci-Pisanelli G, Del Pup L, Del Grande M, Peccatori FA. Mechanisms of chemotherapy-induced ovarian damage in breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:90-96. doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.03.009. Epub 2017 Mar 16. PMID: 28427528.
10. Das M, Shehata F, Moria A, Holzer H, Son WY, Tulandi T. Ovarian reserve, response to gonadotropins, and oocyte maturity in women with malignancy. Fertil Steril 2011;96: 122-125.
11. Druckenmiller S, Goldman KN, Labella PA, Fino ME, Bazzocchi A, Noyes N. Successful Oocyte Cryopreservation in Reproductive-Aged Cancer Survivors. Obstet Gynecol 2016;127: 474-480.
12. Garcia-Velasco JA, Domingo J, Cobo A, Martinez M, Carmona L, Pellicer A. Five years' experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Fertil Steril 2013;99: 1994-1999.
13. Johnson LN, Dillon KE, Sammel MD, Efymow BL, Mainigi MA, Dokras A, Gracia CR. Response to ovarian stimulation in patients facing gonadotoxic therapy. Reprod Biomed Online 2013;26: 337-344.
14. Lambertini M, Moore HCF, Leonard RCF, Loibl S, Munster P, Bruzzone M, Boni L, Unger JM, Anderson RA, Mehta K et al. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists During Chemotherapy for Preservation of Ovarian Function and Fertility in Premenopausal Patients With Early Breast Cancer: A Systematic Review and Meta- Analysis of Individual Patient-Level Data. J Clin Oncol 2018;36: 1981-1990. Lekovich J, Lobel ALS, Stewart JD, Pereira N, Kligman I, Rosenwaks Z. Female patients with lymphoma demonstrate diminished ovarian reserve even before initiation of chemotherapy when compared with healthy controls and patients with other malignancies. J Assist Reprod Genet. 2016;33(5):657-662.
15. Leonard RCF, Adamson DJA, Bertelli G, Mansi J, Yellowlees A, Dunlop J, Thomas GA, Coleman RE, Anderson RA. GnRH agonist for protection against ovarian toxicity during chemotherapy for early breast cancer: the Anglo Celtic Group OPTION trial. Ann Oncol 2017;28: 1811-1816.
16. Marder W, McCune WJ, Wang L, Wing JJ, Fisseha S, McConnell DS, Christman GM, Somers EC. Adjunctive GnRH-a treatment attenuates depletion of ovarian reserve associated with cyclophosphamide therapy in premenopausal SLE patients. Gynecol Endocrinol 2012;28: 624-627.
17. Marklund A. Efficacy and safety of controlled ovarian stimulation using GnRH antagonist protocols for emergency fertility preservation in young women with breast cancer—a prospective nationwide Swedish multicenter study. Human reproduction 2020;article in press.
18. Moore HCF, Unger JM, Phillips KA, Boyle F, Hitre E, Moseley A, Porter DJ, Francis PA, Goldstein LJ, Gomez HL et al. Final Analysis of the Prevention of Early Menopause Study (POEMS)/SWOG Intergroup S0230. J Natl Cancer Inst 2019;111: 210-213.
19. Morgan S, Anderson RA, Gourley C, Wallace WH, Spears N. How do chemotherapeutic agents damage the ovary? Hum Reprod Update. 2012 Sep-Oct;18(5):525-35. 20. Muteshi C, Child T, Ohuma E, Fatum M. Ovarian response and follow-up outcomes in women diagnosed with cancer having fertility preservation: Comparison of random start and early follicular phase stimulation - cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;230: 10-14.
21. Oktay K, Buyuk E, Davis O, Yermakova I, Veeck L, Rosenwaks Z. Fertility preservation in breast cancer patients: IVF and embryo cryopreservation after ovarian stimulation with tamoxifen. Hum Reprod 2003;18: 90-95.
22. Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation. J Clin Oncol 2005;23: 4347-4353.
23. Oktay K, Hourvitz A, Sahin G, Oktem O, Safro B, Cil A, Bang H. Letrozole reduces estrogen and gonadotropin exposure in women with breast cancer undergoing ovarian stimulation before chemotherapy. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: 3885-3890.
24. Oktay K, Turkcuoglu I, Rodriguez-Wallberg KA. GnRH agonist trigger for women with breast cancer undergoing fertility preservation by aromatase inhibitor/FSH stimulation. Reprod Biomed Online 2010;20: 783- 788.
25. Pereira N, Hancock K, Cordeiro CN, Lekovich JP, Schattman GL, Rosenwaks Z. Comparison of ovarian stimulation response in patients with breast cancer undergoing ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins to patients undergoing ovarian stimulation with gonadotropins alone for elective cryopreservation of oocytesdagger. Gynecol Endocrinol 2016;32: 823-826.
26. Reddy J, Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Triggering final oocyte maturation with gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa) versus human chorionic gonadotropin (hCG) in breast cancer patients undergoing fertility preservation: an extended experience. J Assist Reprod Genet 2014;31: 927-932. 27. Regan MM, Walley BA, Francis PA, Fleming GF, Lang I, Gomez HL, Colleoni M, Tondini C, Pinotti G, Salim M et al. Concurrent and sequential initiation of ovarian function suppression with chemotherapy in premenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: an exploratory analysis of TEXT and SOFT. Ann Oncol 2017;28: 2225-2232.
28. Revelli A, Porcu E, Levi Setti PE, Delle Piane L, Merlo DF, Anserini P. Is letrozole needed for controlled ovarian stimulation in patients with estrogen receptor-positive breast cancer? Gynecol Endocrinol 2013;29: 993-996.
29. Rodgers RJ, Reid GD, Koch J, Deans R, Ledger WL, Friedlander M, Gilchrist RB, Walters KA, Abbott JA. The safety and efficacy of controlled ovarian hyperstimulation for fertility preservation in women with early breast cancer: a systematic review. Hum Reprod 2017;32: 1033-1045. 30. Senra JC, Roque M, Talim MCT, Reis FM, Tavares RLC. Gonadotropin-releasing hormone agonists for ovarian protection during cancer chemotherapy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51: 77-86.
31. Shapira M, Raanani H, Feldman B, Srebnik N, Dereck-Haim S, Manela D, Brenghausen M, Geva-Lerner L, Friedman E, Levi-Lahad E et al. BRCA mutation carriers show normal ovarian response in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2015;104: 1162-1167. 32. Sinha N, Letourneau JM, Wald K, Xiong P, Imbar T, Li B, Harris E, Mok-Lin E, Cedars MI, Rosen MP. Antral follicle count recovery in women with menses after treatment with and without gonadotropin-releasing hormone agonist use during chemotherapy for breast cancer. J Assist Reprod Genet 2018;35: 1861-1868. 33. The ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation, Bosch E, Broer S, Griesinger G, Grynberg M, Humaidan P, Kolibianakis6 E, Kunicki M, La Marca A, Lainas G et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open 2020: and www.eshre.eu/guidelines.

Системное лечение больных РМЖ с наличием остаточной опухоли после неоадъювантного лечения.

Член Правления РООМ, проф. Семиглазов Владислав Владимирович ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербур

Системное лечение больных РМЖ с наличием остаточной опухоли после неоадъювантного лечения.

Широкое применение неоадъювантного лечения при раннем (операбельном) РМЖ с определением клинического и патоморфологического ответа позволяет не только оценить непосредственную эффективность системной терапии, но и выделить группу больных с высоким риском рецидива. Наиболее изученным и надежным фактором прогноза является степень лекарственного патоморфоза опухоли. Достижение pCR транслируется в улучшение отдаленных результатов лечения, наличие же остаточной опухоли свидетельствует о высоком риске рецидива заболевания. Частота коррелирует с биологическим подтипом опухоли: наиболее часто pCR регистрируется при HER2-сверхэкспрессирующем (50–70 %), трижды негативном (25–33 %), люминальном В (30–40 %) подтипах РМЖ и значительно реже – при люминальном А (7–16 %) подтипе [1– 3].

Mauri D., Pavlidis N., Ioannidis J.P. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188–94. DOI: 10.1093/jnci/dji021.
Gianni L., Pienkowski T., Im Y.H. et al. 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a multicentre, openlabel, phase 2 randomised trial. Lancet Oncol 2016;17:791–800.
Schneeweiss A., Chia S., Hickish T. et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracyclinecontaining and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol 2013;24:2278–84. DOI: 10.1093/annonc/mdt182.

данные в группе больных с резидуальной опухолью примерно в 50 % случаев регистрируется рецидив или гибель пациентки от основного заболевания, в то время как при достижении pCR риск смерти снижается на 64 % при 10-летнем сроке наблюдения.

Cortazar P., Zhang L., Untch M. et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014;384:164–72.

Рекомендовано

Рекомендовано завершение курса стандартной терапии в адъювантном режиме при частичном лекарственном патоморфозе опухоли (если курс не завершен на предоперационном этапе);
Рекомендовано при резидуальном люминальном А РМЖ показано назначение или продолжение гормонотерапии в адъювантном режиме;
Рекомендовано при лечении резидуального ЭР/ПР+ РМЖ необходимо учитывать, что отсутствие эффекта краткосрочной неоадъювантной гормонотерапии не является надежным маркером, требующим перехода на полихимиотерапию, однако при сочетании резидуальной опухоли с отсутствием снижения уровня Ki-67 и другими неблагоприятными факторами прогноза (например, >4 пораженных лимфатических узлов) рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии с последующей гормонотерапией;
Symmans W.F., Wei C., Gould R. et al. Long-term prognostic risk after neoadjuvant chemotherapy associated with residual cancer burden and breast cancer subtype. J Clin Oncol 2017;35:1049–60. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.1010.
Рекомендовано при резидуальном HER2+ РМЖ после неоадъювантного лечения, включающего комбинации химиотерапии с тастузумабом (± пертузумаб), может быть рекомендована адъювантная терапия T-DM1 (14 циклов). При отмене T-DM1 в связи с токсичностью возможен переход на трастузумаб (± пертузумаб);

Исследования KATHERINE

При медиане наблюдения 41,4 мес 3-летняя безрецидивная выживаемость в исследуемых группах составила 88,3 % против 77 % (p **Трастузумаб эмтанзин (T-DM1; конъюгат **трастузумаба, стабильного связывающего агента и цитостатика; назначается в дозе 3,6 мг/кг в/в в 1 день 1 раз в 3 недели больным, получавшим **трастузумаб.
Von Minckwitz G., Huang C.S., Mano M.S. et al. Trastuzumab emtansine for residual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2019;380(7):617–28.
при потере после НХТ экспрессии HER2 адъювантную таргетную терапию целесообразно назначать с учетом первичного статуса данного маркера;

Рекомендовано при резидуальном ТНРМЖ с остаточным поражением регионарных лимфатических узлов и/или с резидуальной инвазивной опухолью молочной железы размером >1 см после неоадъювантного лечения алкилирующими агентами, таксан- и антрациклинсодержащими схемами рекомендована адъювантная терапия капецитабином; Капецитабином 2500 внутрь в два приема ежедневно мг/м в 1– 14-й дни каждые 3 нед в течение 6 мес Исследование CREATE-X Разница в показателях безрецидивной выживаемости (69,8 % в группе с капецитабином против 56,1 % в контрольной группе), а также общей выживаемости (78,8 % против 70,3 %)

Masuda N., Lee S.J., Ohtani S. et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med 2017;376:2147–59.
Natori A., Ethier J.L., Amir E. et al. Capecitabine in early breast cancer: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cancer 2017;77:40–7.
Zhang Z.C., Xu Q.N., Lin S.L. et al. Capecitabine in combination with standard (Neo)adjuvant regimens in early breast cancer: survival outcome from a meta- analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016;11:e0164663. DOI: 10.1371/journal.pone.0164663.

В книгу «Золотой стандарт 2021» внесены Лучевая терапия при первично операбельном РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии) после органосберегающего лечения

РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Член правления РООМ
Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)

1.3.1. Лучевая терапия при первично операбельном РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии) после органосберегающего лечения

Рекомендуется проводить адъювантную лучевую терапию после органосберегающего лечения у больных раком молочной железы TisN0M0, Т1-3N0-1M0 стадий

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) [44], [45], [46], [47].

Объемы облучения после органосберегающего лечения:
Tis (протоковый рак in situ - DCIS): оставшаяся часть молочной железы (18)

Т1-3N0-1М0: - при N1 (поражении 1-3 л/узлов): оставшаяся часть молочной железы +/- дополнительное облучение ложа удалённой опухоли (уровень достоверности доказательств – 1), рассмотреть целесообразность проведения ЛТ на надподключичную область, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, на часть подмышечной области (как зону риска возникновения рецидива) - при N0: оставшаяся часть молочной железы +/- дополнительное облучение ложа удалённой опухоли (уровень достоверности доказательств – 1), рассмотреть целесообразность проведения ЛТ на надподключичную область и ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы у больных с центральной/медиальной локализацией опухоли или опухолью размерами > 2см и наличием факторов риска возникновения рецидива опухоли (молодой возраст, лимфо-васкулярная инвазия)

Комментарий: ЛТ должна быть начата через 4-12 недель после органосберегающей операции без проведения адъювантной полихимиотерапии (при полном заживлении операционной раны) или через 3-4 недели после завершения всей запланированной адъювантной химиотерапии в случае её назначения. Проведение лучевой терапии возможно одновременно с эндокринной или таргетной терапией

Комментарий: ЛТ после органосберегающих операций можно не проводить больным РМЖ старше 70 лет, T1N0M0, Grade I-II, при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, РЭ+ статусе опухоли при условии назначения гормонотерапии

Комментарий: у больных РМЖ TisN0M0, T1-2N0M0 люминальными подтипами во время пандемии COVID-19 возможно отложить начало послеоперационной ЛТ до 16-20 недель от даты операции при условии эндокринотерапии (Coles C.E. et al. International Guidelines irradiation therapy for breast Caner during the COVID-19 Pandemic J Clin Oncology 32 (2020):279-281

Комментарий:дозы и режимы ЛТ: на оставшуюся часть молочной железы – при условии проведения 3D конформной лучевой терапии - предпочтительнее гипофракциониро- ванные режимы ЛТ - РОД - 2,67-2,66 Гр до СОД - 40-42,56 Гр за 15-16 фракций (во время пандемии COVID-19 возможен режим РОД 5,2Гр 5 фракций СОД 26Гр Brunt A.M. et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks FAST-Forward 5 year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomized, phase 3trial Lancet 2020 May 23;395 (10237)1613-1626), (Coles C.E. et al. International Guidelines irradiation therapy for breast Caner during the COVID-19 Pandemic J Clin Oncology 32 (2020):279-281 в режиме классического фракционирования– РОД-2Гр, СОД - 46-50Гр

На зоны лимфооттока ЛТ проводится в режиме классического фракционирования РОД 2Гр, СОД – 46-50Гр

Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится с помощью 3D- конформной лучевой терапии, брахитерапиии, интраоперационной лучевой терапии. Рекомендуется при проведении дистанционной ЛТ использовать РОД-2-2,5Гр, СОД 10- 16Гр.

Лучевая терапия проводится 5 раз в неделю.

Комментарий: показания к дополнительному облучению ложа опухоли («boost») у больных РМЖ:

возраст ≤ 50 лет
у больных в возрасте старше 51 года - Grade III, положительный или близкий (менее 1 мм) край резекции (при отказе от повторной операции)
лимфоваскулярная инвазия учитывается как дополнительный фактор риска в сомнительных случаях
чёткими ориентирами для определения ложа удалённой опухоли являются послеоперационная серома, рентгеноконтрастные клипсы (5-6), устанавливаемые хирургами во время операции

Можно не проводить дополнительное облучение ложа удалённой опухоли («boost») у больных ранним РМЖ в возрасте ≤ 50 лет с опухолью G1 и/или в случае благоприятного молекулярного подтипа при планируемой адъювантной эндокринной терапии

Комментарий: у больных с Т1-2N0 в рамках крупных исследовательских протоколов возможно проведение ускоренного частичного облучения молочной железы при соответствии критериям отбора:

возраст ≥ 50 лет
гистлогическое строение - инвазивный рак НСТ без LCIS и EIC
наличие одного опухолевого очага размером до 2-3см
рN0
расстояние от краев опухоли до края резекции ≥ 2мм
Grade 1-2
+ ЭР / + ПР (люминальный подтип) С помощью дистанционной 3D конформной лучевой терапии возможны режимы лечения: РОД 6Гр через день СОД 30Гр (I.Meattini et al. acceleratedPartial-Breast irradiation Compared with whole-Breast irradiation for Early Breast Cancer: Long-Term Results of the Randomized Phase III APBI-IMRT-Florence trial J Clin Oncol 2020 May;32(5):279- 281) РОД 3,85Гр 2 раза в день с перерывом не менее 6 часлв СОД 38.5Гр (Whelan T.J. et al. External Beam accelerated partial breast irradiation versus whole breast conserving surgery in women with ductal carcinoma in situ and node-negative breast cancer (RAPID):a randomized controlled trial. Lancet 2019; 394:2165-2172) С помощью брахитерапии: РОД 3,4Гр 2 раза в день СОД 34Гр (Vicini F.A. et al. Long-term primaty resultsof accelerated partial 5-2164breast irradiation after breast-conserving surgery for early-stage breast cancer: a randomized phase 3, equivalence trial Lancet 2019; 394:215

1.3.2. Лучевая терапия при первично операбельном РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии) после радикальной мастэктомииРекомендовано компонента комбинированного лечения у больных РМЖ T1-3N0-1M0 при наличии показаний

Уровень убедительности рекомендаций - A(уровень достоверности доказательств – 1)[38].

Показания для ЛТ после мастэктомии:

рТ1-3N1 (1-3 поражённых лимфатических узла + наличие одного или нескольких факторов риска рецидива опухоли)
рТ3N0 (опухоль ˃5 см)
рТ1-2N0 – при наличии опухолевых клеток на расстоянии менее 1 мм от края резекци или при центральной/медиальной локализации опухоли, при размерах опухоли >2 см, при трижды негативном подтипе опухоли в сочетании с наличием факторов риска развития рецидива опухоли

Комментарий:факторы риска возникновения рецидива:

Возраст до 50 лет
Grade III
Опухолевые клетки в краях резекции
Лимфоваскулярная инвазия

Объемы облучения после мастэктомии:

рТ1-3N1(1-3 поражённых лимфатических узла) + факторы риска рецидива опухоли (один или несколько) - мягкие ткани передней грудной стенки + дополнительное облучение зоны риска развития рецидива в области послеоперационного рубца, надподключичная область, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любая часть подмышечной, области (как зона риска развития рецидива)
рТ3N0(опухоль ˃5 см): мягкие ткани передней грудной стенки + дополнительное облучение зоны риска развития рецидива в области послеоперационного рубца, рассотреть целесообразность ЛТ на шейно-надподключичную ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы при наличии факторов риска возникновения рецидива опухоли
рТ1-2N0 при наличии опухолевых клеток на расстоянии менее 1 мм от края резекции, при центральной/медиальной локализации опухоли или размере опухоли >2 см, или трижды негативном подтипе опухоли + наличии факторов развития рецидива опухоли: мягкие ткани передней грудной стенки + дополнительное облучение зоны риска развития рецидива в области послеоперационного рубца, +/- надподключичная зона и ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы [51]

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – 2) [52]
Дозы и режимы ЛТ:на мягкие ткани передней грудной стенки (+ реконструированная молочная железа) и зоны лимфооттока ЛТ проводится методом РОД - 2Гр, СОД - 46-50Гр. Дополнительное облучение зоны риска в области послеоперационного рубца проводится с помощью 3D-конформной лучевой терапии, брахитерапиии, при дистанционной ЛТ - РОД - 2Гр, СОД - 10Гр. Лучевая терапия проводится 5 раз в неделю

Во время пандемии COVID-19 возможен режим гипофракционирования РОД 2,67Гр СОД 40,05Гр (Coles C.E. et al. International Guidelines irradiation therapy for breast Caner during the COVID-19 Pandemic J Clin Oncology 32 (2020):279-281

Следует рассмотреть целессобразность применения специального болюса при облучении мягких тканей передней грудной стенки или послеоперационного рубца для обеспечения адекватной кожной дозы в облучаемом объёме

В книгу «Золотой стандарт 2021» внесены дополнения. в раздел — медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Член Правления РООМ
д.м.н. Семиглазова Татьяна Юрьевна ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург (Москва)

Член РООМ к.м.н. Каспаров Борис Сергеевич Заведующий клинико–диагностическим отделением, врач-онколог, научный сотрудник, доцент (ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова", Санкт-Петербург)

Кондратьева Кристина Орхановна– медицинский психолог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Крутов Антон Андреевич – и.о. заведующего отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, дом 68, Санкт-Петербург.
Клюге Валерия Алексеевна – врач-онколог клинико-диагностического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, дом 68, Санкт-Петербург.
Ковлен Денис Викторович – доктор медицинских наук, доцент кафедры курортологии и физиотерапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, 194044, ул. Академика Лебедева, дом 6, г. Санкт-Петербург.
Филоненко Елена Вячеславовна – д.м.н., профессор, врач-онколог, заведующий центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
Степанова Александра Михайловна – к.м.н., врач-реабилитолог центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Союза Реабилитологов России, член Российского Общества Онкологов, Член Международной Академии K-Taping, Москва
Обухова Ольга Аркадьевна – к.м.н., заведующий отделением реабилитации, врач-физиотерапевт, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, член европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), член Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (RESPEN), Москва
Хуламханова Марина Муратовна - врач-физиотерапевт, врач-онколог отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва

ДОПОЛНЕНИЕ.

Стратегической задачей применения комплекса реабилитационных мероприятий является достижение основной цели – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных РМЖ [23].

Непосредственные задачи реабилитации - устранение нарушенных функций, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, оптимизация психоэмоционального статуса, повышение приверженности лечению, и как результат, скорейшее возвращение пациентов к обычной жизни и работе.

Реабилитационнные мероприятия необходимо проводить с учетом реабилитационного потенциала (РП) пациента, вида получаемого лечения при злокачественных новообразованиях молочной железы и побочных явлениях при каждом из них. В рамках Международной классификации функционирования и выделенных специфических для РМЖ доменов – структуры, функции, активности и участии, можно говорить о характерных нарушениях функционирования в процессе лечения, от которых можно отталкиваться при оценке РП.

Для оценки уровня нарушенных функций и уровня индивидуального реабилитационного потенциала, специфического для пациентов РМЖ выделены следующие особенности функционирования данной группы пациентов в зависимости от вида получаемого лечения (приложение 1) [30].

На основе детального анализа доказательных исследований сформирован следующий рекомендованный доказательный профиль применения технологий физической и реабилитационной медицины у больных РМЖ (табл. 1) [25].

Таблица 1 - Рекомендованный доказательный профиль применения технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов РМЖ

Доброкачественные исследования проводились
Эффект на клинику, качество жизни и/или прогноз доказан	Эффективность доказана в ряде исследований, однако требует уточнения	Доказана неэффективность и/или вред от применения

Качество исследований низкое, или исследования не проводились (методика рекомендована на основании согласованного мнения экспертов)

Физические факторы и ЛФК

Физические упражнения (I, А)	Низкочастотная лазеротерапия (IIa, B)	Кинезио-тейпирование (III, D)	Фототерапия (IIb, С)
Компрессионное бинтование, физические упражнения, пневмокомпрессия (I, А)	Низкочастотная низкоинтенсивная электротерапия (IIa, B)	Ультразвуковая терапия (III, D)	Нормобарическая гипокситерапия, транскраниальная электронейростимуляция (IIb, С)
Гидрокинезотерапия (I, А)	Лимфодренажный массаж (IIb, В)		Магнитотерапия (IIb, С)
Высокочастотная электростимуляция (IIa, А)	Акупунктура, акупрессура, электроакупунктура (IIb, B)
Традиционная оздоровительная гимнастика (IIa, А)

2. Психокоррекция

Релаксационная терапия (IIa, A)	Когнитивная терапия (IIa, B)	Медитация (IIa, C)
Релаксационная терапия (IIa, A)	Когнитивная терапия (IIa, B)	Медитация (IIa, C)
		Кризисная интервенция (IIа, С)
		Техника декатастрофизации (IIа, С)
		Музыкотерапия (IIb, С)
		Визуализация (IIb, С)
		Метод направленного воображения (IIb, С)
		Арт-терапия (IIb, С)
		Нарративная терапия (IIb, С)
		Гештальт-терапия (IIb, С)
		Экзистенциа льная терапия (IIb, С)

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Физические упражнения достоверно увеличивают объем движений в плечевых суставах в диапазоне от 15° до 24°, максимальный результат отмечался при комбинации с растяжками и иммобилизацией в послеоперационном периоде. Также уменьшают болевой синдром в послеоперационном периоде [9, 28, 29]. Физические упражнения достоверно улучшали переносимость аэробных нагрузок через 8–12 недель и 6 месяцев относительно начальных индивидуальных показателей на адъювантном этапе, включающем лучевую и лекарственную терапию [3, 31]. Физические упражнения достоверно снижают утомляемость (11%), увеличивают физическое функционирование (17%), эмоциональное (8%) и социальное благополучие (6%) с максимальным эффектом к 5 неделе согласно шкалам QLQ-C30 [20, 26, 27].

Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций – А.

ГИДРОКИНЕЗОТЕРАПИЯ

Достоверное уменьшение пальпаторного болевого порога в области шеи, С5-С6 и плече-подмышечной области, а также уменьшение пусковых болевых точек в указанных зонах [4]. Уменьшение объема верхней конечности с лимфедемой в среднем на 28% с максимальным эффектом на 4 неделе, уменьшение внутритканевого давления от 33,2% до 15,3% в нескольких точках измерения. Улучшение функции верхней конечности согласно шкале DASH на 37% [16]. Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций – А.

НИЗКОЧАСТОТНАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ

Достоверное уменьшение объема увеличенной верхней конечности через 1 и 3 месяца после 2 циклов на 31% (P=0,01) [5]. Уровень достоверности доказательств 2а. Уровень убедительности рекомендаций – В.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

Достоверное снижение интенсивности и выраженности болевого синдрома (Р=0,001), а также увеличение амплитуды сгибания в плечевом суставе на стороне мастэктомии [17]. Уровень достоверности доказательств 2а. Уровень убедительности рекомендаций – А.

ТРАДИЦИОННАЯ ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА

Отмечаются достоверные доказательства эффективности занятия йогой (P=0,05) по улучшению качества жизни пациентов после лучевой терапии, сохраняющееся на протяжении 1, 3 и 6 месяцев [6]. Уровень достоверности доказательств 2а. Уровень убедительности рекомендаций – А.

НИЗКОЧАСТОТНАЯ НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

(IIa, B) достоверно уменьшается болевой синдром, тяжесть в верхней конечности и нарушения подвижности в суставе, что улучшает качество жизни [2]. Уровень достоверности доказательств 2а. Уровень убедительности рекомендаций – В.

АКУПУНКТУРА, АКУПРЕССУРА, ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРА

Электроакупунктура достоверно снижает частоту приступов рвоты, связанной с проведением химиотерапевтического лечения и частоту «приливов» после проведенного лечения. Акупрессура достоверно снижает выраженность общей слабости и одышки, но в сравнении с акупунктурой результат менее выраженный. Акупунктура достоверно снижает все вышеперечисленные проявления, также увеличивает объем движений в суставах верхних конечностей за счет уменьшения выраженности лимфедемы [10]. Уровень достоверности доказательств 2а. Уровень убедительности рекомендаций – В.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОТИВООТЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Комплексная противоотечная терапия - (ручной лимфодренажный массаж, компрессионное бинтование, физические упражнения, пневмокомпрессия). Применение каждого фактора по отдельности не показало достоверной эффективности. Комплексное использование методов в послеоперационном периоде в интенсивную фазу реабилитации демонстрирует порядка 30,5% редукции объема верхней конечности, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение объема движений в суставах верхних конечностей. Эффект сохраняется, если в поддерживающей фазе пациент продолжает выполнять физические упражнения, использовать компрессионный трикотаж [14]. Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций – А.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ РМЖ

Психосоциальные методы в реабилитации пациентов РМЖ представлены в рамках трех категорий: психообразовательные мероприятия, когнтитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), поддерживающая психотерапия [11, 13, 19, 24].

ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Информирование пациентов о лечении и заболевании, побочных явлениях, способах совладания с эмоциональными реакциями на различных этапах лечения посредствам лекций в открытом групповом варианте и в форме телефонного консультирования способствует снижению уровня тревоги в отношении неопределенности и потери контроля во время лечения, депрессивных реакций, апатии [7, 15, 18, 21].

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Краткосрочные индивидуальные психотерапевтические сессии для пациентов с впервые диагностированным ЗНО молочной железы (диапазон 9–20 недель) на этапах госпитализации в стационар (диагностика заболевания, пред- и постооперационные периоды) снижают общий уровень дистресса, депрессивные и астенические симптомы. Доказана эффективность для лечения униполярной депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства с агорафобией или без нее, социальной фобии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [1, 8, 12, 19].

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ (РЕЛАКСАЦИОННАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

Эмоциональная поддержка во время первичного лечения РМЖ (от 6 недель до 4 месяцев) снижает уровень дистресса, симптомы тревоги и вторгающихся мыслей о рецидиве, смерти, послеоперационных изменениях [22].

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИП – исходное положение ЗНО – злокачественное заболевание
ЛФК – лечебная физкультура
ЛФФ – лечебный физический фактор
МКБ – международная классификация болезней
МКФ – международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
НИЛТ – низкоинтенсивная лазеротерапия
ПАВ – психоактивное вещество
ПТСР - посттравматического стрессового расстройства
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
РМЖ – рак молочной железы
РП – реабилитационный потенциал
СО – систематический анализ
ТСР – техническое средство реабилитации
УЗ – ультразвук
ФР – физическая реабилитация
ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ОБОСНОВАНИЕ

1. Antoni MH, Lechner SC, Kazi A et al. How stress management improves quality of life after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol 2006;74(6):1143–1152

2. Belmonte R., Tejero M., Ferrer M., Muniesa J.M., Duarte E., Cunillera O., etal. Efficacy of low-frequency low-intensity electrotherapy in the treatment of breast cancer-related lymphoedema: a cross-over randomized trial / Clinical Rehabilitation. – 2011. – Vol. 26(7). – P. 607–618.

3. Bourke L., Homer K.E., Thaha M.A., Steed L., Rosario D.J. et. al. Interventions for promoting habitual exercise in people living with and beyond cancer (Review) / Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 9. Art. №.: CD010192. DOI: 10.1002/14651858.CD010192.pub2

4. Cantarero-Villanueva I., Fernández-Lao C., Fernández-de-las-Peñas C., López-Barajas I.B., Del-Moral-Ávila R., De la-Llave-Rincón A.I., etal. Effectiveness of Water Physical Therapy on Pain, Pressure Pain Sensitivity, and Myofascial Trigger Points in Breast Cancer Survivors: A Randomized, Controlled Clinical Trial / Pain Medicine. – 2012. – Vol.26 (1). – P. 67-72.

5. Carati C.J., Anderson S.N., Gannon B.J., Piller N.B. Treatment of Postmastectomy Lymphedema with Low-Level Laser Therapy / Cancer. - 2003. – Vol. 98. – P. 1114–22.

6. Chandwani K.D., Perkins G., Nagendra H.R., Raghuram N.V., Spelman A., Nagarathna R., et. al. Randomized, controlled trial of Yoga in women with breast cancer undergoing radiotherapy / Journal of Clinical Oncology. – 2014. – Vol. 32 (10). – 1058-1066.

7. Coleman EA, Tulman L, Samarel N et al. The effect of telephone social support and education on adaptation to breast cancer during the year following diagnosis. Oncol Nurs Forum Online 2005;32(4):822–829

8. Cohen M, Fried G. Comparing relaxation training and cognitive‐behavioral group therapy for women with breast cancer. Res Soc Work Pract 2007;17(3):313–323

9. De Groef A., Van Kampen M., Dieltjens E., Christiaens M.R., Neven P., Geraerts I., etal. Effectiveness of Postoperative Physical Therapy for Upper Limb Impairments Following Breast Cancer Treatment: A Systematic Review / Archives of physical medicine and rehabilitation. 2015. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25595999

10. Dos Santos S., Hill N., Morgan A., Smith J., Thai C., Cheifetz O. Acupuncture for Treating Common Side Effects Associated with Breast Cancer Treatment: A Systematic Review / Medical Acupuncture. – 2010. – Vol. 22(2). – P. 233-239.

11. Golant M, Altman T, Martin C. Managing cancer side effects to improve quality of life: a cancer psychoeducation program. Cancer Nurs 2003;26(1):37–44

12. Kissane DW, Bloch S, Smith GC et al. Cognitive‐existential group psychotherapy for women with primary breast cancer: a randomised controlled trial. Psycho‐Oncology 2003;12(6):532–546

13. Kligman L, Wong RK, Johnston M, Laetsch NS. The treatment of lymphedema related to breast cancer: a systematic review and evidence summary. Support Care Cancer 2004;12:421–431

14. Leal N.F.B.S., Carrara H.H.A., Vieira K.F., Ferreira C.H.J. Physiotherapy treatments for breast cancer-related lymphedema: A literature review / Rev. Latino-am. Enfermagem. – 2009. – Vol. 17(5). – P. 730-737

15. Meneses KD, McNees P, Loerzel VW, Su X, Zhang Y, Hassey LA. Transition from treatment to survivorship: effects of a psychoeducational intervention on quality of life in breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum Online 2007;34(5):1007–1016

16. Mourao e Lima M.T.B.R., Mourao e Lima J.G., Carvalho de Andrade M.F., Bergmann A. Low-level laser therapy in secondary lymphedema after breast cancer: systematic review / Lasers Med Sci. - 2012. – Vol. 18 (4). – P. 884-890.

17. Robb K.A., Newham D.J., Williams J.E. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation vs. Transcutaneous Spinal Electroanalgesia for Chronic Pain Associated with Breast Cancer Treatments / Journal of Pain and Symptom Management / 2007. Vol. 4 (33). 410-419.

18. Sandgren AK, McCaul KD. Long‐term telephone therapy outcomes for breast cancer patients. Psycho‐Oncology 2007;16(1):38–47

19. Tatrow K, Montgomery GH. Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: a meta‐analysis. J Behav Med 2006; 29:17–27

20. Van Dijck S., Nelissen P., Verbelen H., Tjalma W., Gebruers N. The effects of physical self-management on quality of life in breast cancer patient: A systematic review / The Breast. – 2016. – Vol. 28. P. 20-28

21. Yates P, Aranda S, Hargraves M et al. Randomized controlled trial of an educational intervention for managing fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for early‐stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23(25):6027–6036.

22. Fukui S, Kugaya A, Okamura H et al. A psychosocial group intervention for Japanese women with primary breast carcinoma. Cancer 2000;89(5):1026–1036; Dirksen SR, Epstein DR. Efficacy of an insomnia intervention on fatigue, mood and quality of life in breast cancer survivors. J Adv Nurs 2008;61(6):664–675.

23. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях мкф и реабилитационный план, Вестник восстановительной медицины. 2017. №2, с. 16-22.

24. Онкопсихология для врачей-онкологов и медицинских психологов. Руководство. Издание 2-ое, дополненное // А.М. Беляев и коллектив авторов / Ред. А.М. Беляев, В.А.Чулкова, Т.Ю. Семиглазова, М.В. Рогачев. – СПб: Издательство АНО «Вопросы онкологии», 2018. – 436 с.

25. Каспаров Б.С., Семиглазова Т.Ю., Ковлен Д.В., Пономаренко Г.Н., Клюге В.А. и др. Наукометрический анализ доказательных исследований физических факторов реабилитации больных раком молочной железы» в журнале «Злокачественные опухоли // Злокачественные опухоли. - 2018.- № 4.- Т. 8.- С. 5-12.

26. Lytvyn L, Zeraatkar D, Anbari AB, Ginex PK, Zoratti M, Niburski K, Sadeghirad B, Siedler M, Thabane L, Morgan RL. Conservative Intervention Strategies for Adult Cancer-Related Lymphedema: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum. 2020 Sep 1;47(5):E171-E189. doi: 10.1188/20.ONF.E171-E189. PMID: 32830803

27. Rasmussen GHF, Kristiansen M, Arroyo-Morales M, Voigt M, Madeleine P. Absolute and relative reliability of pain sensitivity and functional outcomes of the affected shoulder among women with pain after breast cancer treatment. PLoS One. 2020 Jun 3;15(6):e0234118. doi: 10.1371/journal.pone.0234118. eCollection 2020. PMID: 32492064

28. Odynets T, Briskin Y, Todorova V. Effects of Different Exercise Interventions on Quality of Life in Breast Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial. Integr Cancer Ther. 2019 Jan-Dec; 18:1534735419880598. doi: 10.1177/1534735419880598. PMID: 31625419; PMCID: PMC6801883.

29. Pettee Gabriel K, Sternfeld B, Colvin AB, Lucas AR, Karvonen-Gutierrez CA, Gold EB, Crawford S, Greendale GA, Avis NE.. The impact of breast cancer on physical activity from midlife to early older adulthood and predictors of change post-diagnosis. J Cancer Surviv. 2020 Aug;14(4):545-555. doi: 10.1007/s11764-020-00879-7. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32232722.

30. Семиглазова Т.Ю., Клюге В.А., Каспаров Б.С., Кондратьева К.О., Крутов А.А., Зернова М.А. и др. Международная модель реабилитации онкологических больных // Медицинский Совет. – 2018.- №10. - С. 108-116.

31. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, Zucker DS, Matthews CE, Ligibel JA, Gerber LH, Morris GS, Patel AV, Hue TF, Perna FM, Schmitz KH. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019 Nov;51(11):2375-2390. doi: 10.1249/MSS.0000000000002116. PMID: 31626055

В книгу «Золотой стандарт 2021» внесены дополнения. Уточнение в раздел 5.1.2.

РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Захарова Наталья
Александровна
Член Правеления РООМ
Доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии

5.1.2. При повышенном относительном риске в 2-4 раза дополнительно к мерам профилактики, перечисленным в п. 5.1.1., может быть предложен один из трёх вариантов системной терапии:

#Тамоксифен по 20 мг в сутки через рот в течение 5 лет. «через рот» изменен на «перорально».

В книгу «Золотой стандарт 2021» в раздел .14. Хирургическое лечение (органосохраняющие и реконструктивнопластические операции при РМЖ, БСЛУ) внесены дополнения.

РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Член правления РООМ к.м.н. Мария Владимировна Ермощенкова Руководитель I онкологического отделения (отделения онкологии и реконструктивной хирургии молочной железы) ГКОБ№1 г. Москва

Член правления РООМ Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович д.м.н., МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)

ОПРОСНИК «ОЦЕНКА КОСМЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ, РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Ф.И.О. больной:
Возраст:
Профессия:
Семейный статус:
Диагноз:
Дата операции:
Дата заполнения анкеты:

Оценка косметического результата

№	Критерии оценки	Оценка пациенткой, балл	Оценка независимым врачом, балл	Средний балл
1	Соответствие желаемой форме молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме – 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)
3	Соответствие необходимому размеру молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме – 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)
4	Наполненность верхнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность – 5 баллов, недостаточная – от 4 до 1, неудовлетворительная – 0)
5	Наполненность нижнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность – 5 баллов, недостаточная – от 4 до 1, неудовлетворительная – 0)
6	Контур субмаммарной складки реконструированной молочной железы (естественный контур – 5 баллов, неестественный – от 4 до 1, отсутствие контура – 0)
7	Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные – 5 баллов, недостаточно симметричные – от 4 до 1, отсутствие симметрии – 0)
8	Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне – 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня – от 4 до 1 баллов, нет единого уровня – 0)
9	Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно – 5 баллов, незначительно не соответствует – от 4 до 1 баллов, не соответствует – 0)
10	Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден – 5 баллов, резко обращает внимание – 0)
11	Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует – 5 баллов, резко выражен – 0 баллов)
12	Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует – 5 баллов, резко выражена – 0)
13	Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует – 5 баллов, резко выражена – 0)
14	Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции – 5 баллов, резко определяется под кожными покровами – 0)
15	Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются – 5 баллов, резко выделяются под кожей – 0)
16	Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась – 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону – от 4 до 0 баллов)
17	Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность – 5 баллов, гиперестезия или анестезия – от 4 до 0 баллов)
17	Итого, средний балл

Оценка результата

Средний балл – от 5 до 4 – отличный результат

Средний балл – от 4 до 3 – хороший результат

Средний балл – от 3 до 2 – удовлетворительный результат

Средний балл – от 2 до 0 – неудовлетворительный результат

Обоснование:

В книгу «Золотой стандарт 2021» в раздел Профилактика внесены дополнения.

РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРОВ

Член РООМ Председатель Московского регионального отделения РООМ д.м.н., проф. Сергей Михайлович Портной

Первичная профилактика РМЖ

Выбор мер профилактики базируется на оценке риска развития РМЖ (смотри таблицу 1 Значимость известных факторов риска рака молочной железы) и репродуктивного статуса пациентки.

5.1.1. При популяционном риске РМЖ, и незначительном (1-

Физическая активность не менее 5 часов в неделю. Снижение относительного риска до 0.62 (95% доверительный интервал 0.49-0.78). [Lahmann PH, Friedenreich C, Schuit AJ, et al. Physical activity and breast cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Jan;16(1):36-42.] Уровень достоверности доказательств 3. Уровень убедительности рекомендаций –В.

В постменопаузе снижение массы тела на 5 % и более сопровождается снижением риска заболевания РМЖ (относительный риск 0,88; 95% доверительный интервал 0,78–0,98). [Chlebowski R.T., Luo J., Anderson G.L. et al. Weight change in postmenopausal women and breast cancer risk in the women's health initiative observational study. SABCS 2017. Abstr. GS5-07]. Уровень достоверности доказательств 3. Уровень убедительности рекомендаций –В.

Ограничение или отказ от гормональных контрацептивов, поскольку применение даже современных малодозных гормональных контрацептивов приводит к повышению риска развития тройного негативного РМЖ. Относительный риск 1,21; 95% доверительный интервал 1,01–1,46) [Li L., Zhong Y., Zhang H. et al. Association between oral contraceptive use as a risk factor and triple-negative breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Mol Clin Oncol 2017;7(1):76–80. PMID:28685080. DOI: 10.3892/mco.2017.1259.]. Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций –А.

Ограничение или отказ от заместительной гормональной терапии, включая препараты, содержащие эстрогены (в том числе конъюгированные эквин-эстрогены), эстрогены + прогестины, тиболон. Применение указанных препаратов сопровождается повышением относительного риска развития РМЖ: эстрогенов - до 1.14 (95% доверительный интервал = 1.05-1.22); эстрогенов + прогестинов – до 1.76, (95% доверительный интервал = 1.56-1.96); тиболона - до 1.47 (95% доверительный интервал = 1.20–1.75). [Wang K, Li F, Chen L, et al. Change in risk of breast cancer after receiving hormone replacement therapy by considering effect-modifiers: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Oncotarget. 2017;8(46):81109-81124.] Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций –А.

#Тамоксифен по 20 мг в сутки через рот в течение 5 лет. Приём препарата снижает риск развития РМЖ на 33% (относительный риск 0,67; 95% доверительный интервал 0,59-0,76) [Cuzick J., Sestak I., Bonanni B. et al. Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta‑analysis of individual participant data. Lancet 2013;381(9880):1827–34.]. Уровень достоверности доказательств 1. Уровень убедительности рекомендаций А.

Не рекомендуется применение #тамоксифена как средства профилактики в возрасте старше 50 лет, поскольку в этом возрасте оно сопровождается статистически значимым повышением риска развития рака эндометрия (относительный риск 5,33; 95% доверительный интервал 2,47 – 13,17) и ТЭЛА (относительный риск 2,16; 95% доверительный интервал 1,02 – 4,89) [Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(22):1652-62.]. Уровень достоверности доказательств 2. Уровень убедительности рекомендаций B.

У женщин в постменопаузе применение #экземестана в дозе 25 мг / сут на протяжении 5 лет. Оно снижает вероятность заболеть РМЖ на 65% (относительный риск 0,35; 95 % доверительный интервал 0,18–0,70). [Goss P.E., Ingle J.N., Ales-Martin L.J.et al. Exemestane for breast cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 2011;364(25):2381–91.] Уровень достоверности доказательств 2. Уровень убедительности рекомендаций А.

У женщин в постменопаузе применение #анастрозола в дозе 1 мг / сут на протяжении 5 лет позволяет снизить вероятность заболевания РМЖ на 50 % (относительный риск 0,50; 95 % доверительный интервал 0,32–0,76). [Cuzick J., Sestak I., Forbes J.F. et al. Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II): an international, double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383(9922):1041–8.]

Уровень достоверности доказательств 2. Уровень убедительности рекомендаций А.

5.1.3. При значительно повышенном относительном риске более, чем в 4 раза, рекомендуется:

Выполнение двусторонней профилактической мастэктомии. Операция обеспечивает снижение риска развития болезни на 89,5 - 96%. Кроме того, профилактическая мастэктомия сопровождается снижением смертности от РМЖ не менее чем на 90 % [Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med; 1999, 340(2):77-84. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской федерации. 2020. 56 с.]. Операции могут выполняться как с одномоментной реконструкцией молочных желез, так и без нее. Сохранение сосково-ареолярного комплекса не приводит к повышению риска развития РМЖ [Van Verschuer V.M.T., Maijers M.C., van Deurzen C.H.M., Koppert L.B. Oncological safety of prophylactic breast surgery: skin-sparing and nipple-sparing versus total mastectomy. Gland Surg 2015;4(6):467–75.]. Уровень достоверности доказательств 3. Уровень убедительности рекомендаций –В.

При значительно повышенном относительном риске более, чем в 4 раза, у больных с развитием первого РМЖ в возрасте до 60 лет рекомендуется выполнение профилактической контралатеральной профилактической мастэктомии. Операция позволяет снизить риск развития болезни как у пациенток в возрасте до 50 лет (на 94,4 %), так и у больных старше 50 лет (на 96 %) [McDonnell S.K., Schaid D.J., Myers J.L.et al. Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19(19):3938–43.]. Профилактическая контралатеральная мастэктомия у больных с высоким риском приводит не только к снижению риска развития второго РМЖ на 95% (относительный риск =0.05, 95% доверительный интервал 0.01–0.22, P
приближается к 0 % [Портной С.М., Любченко Л.Н., Блохин С.Н. и др. Профилактика BRCA-ассоциированных рака молочной железы и рака яичников. Обзор литературы и собственные данные. Онкогинекология 2012;(1):68–72.]. Уровень достоверности доказательств 3. Уровень убедительности рекомендаций –В.

При невозможности выполнения профилактических мастэктомий или отказе от операций рекомендуется проведение мер профилактики, перечисленных в пп. 5.1.1., 5.1.2.

Все новости

Вход в личный кабинет

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ